Zdrowie

Rozdział publikacji: Osoby niepełnosprawne - od rehabilitacji do pracy

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz. 2135 ze zm.)

Pierwszym krokiem w razie wypadku, choroby jest podjęcie leczenia. Najistotniejsze jest, aby zrobić wszystko, czym dysponuje medycyna, w celu powrotu do zdrowia maksymalnego odzyskania sprawności. Po zabiegu, operacji, często ratującej nie tylko zdrowie, ale i życie, należy poddać się rehabilitacji medycznej, skorzystać z leczenia uzdrowiskowego, uzyskać odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze.

Osoby uprawnione
Prawo do leczenia oraz innych świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ) przysługuje osobom ubezpieczonym, w tym uczniom, studentom, pracownikom, osobom prowadzącym działalność gospodarczą, rencistom, emerytom, członkom ich rodzin. Praktycznie wszyscy są objęci obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, ponieważ płacą składkę zdrowotną - bezpośrednio, np. osoby prowadzące działalność gospodarczą; jednak najczęściej czyni to za nich płatnik, np. pracodawca, ZUS. Ci, którzy nie są objęci obowiązkiem ubezpieczenia, mogą ubezpieczyć się dobrowolnie - na podstawie umowy zawartej z NFZ. Osoby te również same bezpośrednio opłacają składkę.

Prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje nie tylko ubezpieczonym w NFZ, ale także:

1. innym osobom posiadającym obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w ustawie o pomocy społecznej,
2. niezależnie od uprawnień z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego wszystkim dzieciom i młodzieży do ukończenia 18 r. życia oraz kobietom w ciąży, w okresie porodu i połogu,
3. cudzoziemcom na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w Unii Europejskiej oraz na podstawie umów międzynarodowych.

Zakres świadczeń
Osobom uprawnionym przysługuje prawie pełny zakres świadczeń, tj.:

1. badanie diagnostyczne, w tym medyczna diagnostyka laboratoryjna,
2. świadczenia na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom wczesnego wykrywania chorób, w tym obowiązkowe szczepienia ochronne,
3. podstawowa opieka zdrowotna,
4. świadczenia w środowisku nauczania wychowania,
5. ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne,
6. rehabilitacja lecznicza,
7. świadczenia stomatologiczne,
8. leczenie szpitalne,
9. świadczenia wysokospecjalistyczne,
10. leczenie w domu chorego,
11. badanie i terapia psychologiczna,
12. badanie i terapia logopedyczna,
13. świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze, w tym opieka paliatywno-hospicyjna,
14. pielęgnacja niepełnosprawnych i opieka nad nimi,
15. opieka nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu,
16. opieka nad kobietą w okresie karmienia piersią,
17. opieka prenatalna nad płodem i opieka nad noworodkiem oraz wstępna ocena stanu zdrowia i rozwoju niemowlęcia,
18. opieka nad zdrowym dzieckiem, w tym ocena stanu zdrowia i rozwoju dziecka do lat 18,
19. leczenie uzdrowiskowe,
20. zaopatrzenie w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze,
21. transport sanitarny,
22. ratownictwo medyczne.

Przepisy szczegółowo regulują zakres poszczególnych świadczeń, np. w ramach lecznictwa uzdrowiskowego, opieki długoterminowej (zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze i opiekuńczo-lecznicze). Rozporządzenia do ustawy określają: wykazy leków podstawowych i uzupełniających, przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, materiałów i świadczeń stomatologicznych. W tych przypadkach należy się liczyć z ponoszeniem częściowej odpłatności. Szczególne uprawnienia do leczenia przysługują: inwalidom wojennym i wojskowym, dzieciom, kobietom w ciąży, osobom niepełnosprawnym.

Udzielenie świadczenia oraz wybór metody leczenia, odpowiedniej procedury leczniczo-terapeutyczne w ramach poszczególnych rodzajów świadczeń, powinno być uzasadnione medycznie, tj. oparte na wiedzy i praktyce medycznej i odpowiednie do rodzaju schorzenia.

Określone świadczenia jednak nie przysługują, tzn. można z nich korzystać na zasadach komercyjnych za pełną odpłatnością. Są to np.:

1. szczepienia ochronne nie wchodzące w zakres obowiązkowych szczepień ochronnych (np. szczepionki przeciw grypie),
2. zabiegi chirurgii plastycznej i zabieg kosmetyczne w przypadkach nie będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstw jej eczenia,
3. operacje zmiany płci,
4. świadczenia w zakresie akupunktury, z wyjątkiem świadczeń udzielanych w leczeniu bólu przewlekłego,
5. zabiegi przyrodolecznicze i rehabilitacyjne w szpitalach uzdrowiskowych, sanatoriach uzdrowiskowych i ambulatoryjnym lecznictwie uzdrowiskowym, nie związane z chorobą podstawową, będącą bezpośrednią przyczyną skierowania na leczenie uzdrowiskowe,
6. poradnictwo seksuologiczne w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, z wyłączeniem osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności,
7. poradnictwo psychoanalityczne,
8. laseropunktura i akupresura,
9. diagnostyka i terapia z zakresu medycyny niekonwencjonalnej, ludowej, orientalnej, a także
10. szereg konkretnych metod leczenia stosowanych w poszczególnych schorzeniach, np. leczenie padaczki przy pomocy implantacji stymulatora nerwu błędnego, zastosowanie komory hiperbarycznej w leczeniu stwardnienia rozsianego, podawanie baclofenu pompą infuzyjną, z wyjątkiem przypadków, gdy jest to jedyna możliwa do zastosowania metoda terapeutyczna; są one wymienione w załączniku do ustawy.

Odpłatne są także orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz inne orzeczenia i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie. Nie zapłacimy jednak za orzeczenia i zaświadczenia, jeżeli są one związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i w zorganizowanym
wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej lub uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego.

Zasady udzielania świadczeń
Zasadą jest udzielanie świadczeń na podstawie skierowania. Jednak w określonych przypadkach skierowanie nie jest wymagane, np.:

1. do niektórych świadczeń specjalistycznych (ginekologa, położnika, dentysty, dermatologa, wenerologa, onkologa, okulisty, psychiatry, dla osób chorych na gruźlicę, dla osób zakażonych wirusem HIV, dla inwalidów wojennych i osób represjonowanych, dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych - w zakresie lecznictwa odwykowego);
2. w tzw. stanach nagłych (po wypadkach, urazach, zatruciach itd., wymagających niezwłocznej interwencji lekarskiej ze względu na konieczność ratowania życia lub zdrowia).

Świadczenie bez skierowania w sytuacji, gdy jest ono wymagane, może być udzielone, ale za odpłatnością.

Świadczenia udzielane są przez zakłady opieki zdrowotnej, lekarzy, pielęgniarki położne, którzy mają umowę z NFZ. Umowa taka określa m.in. rodzaj i liczbę świadczeń. To w konsekwencji powoduje, iż wobec dużej liczby pacjentów, wydłuża się okres oczekiwania na poradę lekarską, czy zabieg. Dlatego uregulowano tzw. kolejkę do świadczeń planowych, czyli świadczeń, które nie są udzielane w stanach nagłych. Świadczenia planowe: w szpitalach i specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia.

Informacje o prowadzonych przez świadczeniodawców listach oczekujących, liczbie osób, średnim czasie oczekiwania oraz o możliwości leczenia u innych świadczeniodawców, oddział wojewódzki NFZ publikuje na stronie internetowej. Można skorzystać również z informacji telefonicznej.

UWAGA! W stanach nagłych świadczenia udzielane są niezwłocznie, bez oczekiwania w kolejce.

W przypadku gdy świadczenia w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie posiada umowy z NFZ, pacjent ma prawo do tych świadczeń, ale tylko w niezbędnym zakresie.
Świadczeniodawca, który z różnych względów, np. z powodu braku „wolnych łóżek”, czy przejściowych braków personelu medycznego, nie ma możliwości udzielenia świadczeń wskazanych w jego umowie z NFZ, ma obowiązek zapewnić je w innej placówce.

Transport sanitarny

Podstawa prawna: art. 41 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz. 2135 ze zm.)

Na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń we właściwym zakresie i z powrotem, w przypadkach:

1. konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej;
2. wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia;
3. dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego.

W przypadkach nie wymienionych powyżej, transport przysługuje odpłatnie lub za częściową odpłatnością, przy czym Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2004 r. określa wykaz grup jednostek chorobowych, stopnie niesprawności oraz wysokość udziału własnego w kosztach przejazdu (Dz. U. nr 275, poz. 2731).

Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
W ramach zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze obowiązuje tzw. system otwarty, co oznacza, iż nie przeprowadza się konkursów ofert, ale finansuje się przedmioty/środki do określonego limitu ceny, pozostawiając wybór osobie uprawnionej.

1. Zlecenie wystawia lekarz lub felczer ubezpieczenia zdrowotnego.
2. Wystawione zlecenie należy przedstawić w jednym z punktów potwierdzania zleceń uruchomionych przez oddział NFZ. Może to uczynić uprawniony lub inna osoba w jego imieniu - osobiście lub drogą pocztową. 
3. Po uzyskaniu potwierdzenia realizujemy zlecenie bezpośrednio u wybranego świadczeniodawcy, np. w sklepie ortopedycznym (wykaz świadczeniodawców dostępny jest w NFZ, w tym na stronie internetowej). W ramach zaopatrzenia comiesięcznego można pobrać jednorazowo środki na okres 3 kolejnych miesięcy kalendarzowych, licząc od miesiąca wystawienia zlecenia.

W przypadku zaopatrzenia comiesięcznego, np. w chorobach urologicznych, każdorazowe potwierdzanie zlecenia nie jest wymagane. Na podstawie pierwszego zlecenia na dany rodzaj środka, uprawniony otrzymuje z NFZ „Kartę zaopatrzenia comiesięcznego” ważną 1 rok. NFZ może wydać (wysłać pocztą) „Kartę zaopatrzenia” na kolejny okres na podstawie danych o dotychczasowej realizacji. Karta służy do odnotowywania wystawionych zleceń oraz pobranych środków.

Szczegółowe regulacje zawierają:

1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki (Dz.U. nr 276, poz. 2739 ze zm.), 
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz.U. nr 275, poz. 2732 ze zm.).

 Sanatoria

Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie leczenia uzdrowiskowego (Dz.U. nr 274, poz. 2724)

Leczenie uzdrowiskowe odbywa się wg następujących zasad:

1. Skierowanie wystawia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego i przesyła je do oddziału wojewódzkiego NFZ (może je bezpośrednio przesłać także sam zainteresowany).
2. Lekarz specjalista w dziedzinie balneoklimatologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej zatrudniony w NFZ ocenia skierowanie od względem celowości leczenia.
3. Oddział wojewódzki NFZ potwierdza skierowanie, jeżeli:
   a) lekarz specjalista aprobował jego celowość;
   b) są miejsca w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego.
   
   Potwierdzając skierowanie, NFZ określa:
   a) rodzaj leczenia i jego tryb;
   b) odpowiedni zakład lecznictwa uzdrowiskowego;
   c) datę rozpoczęcia leczenia i czas jego trwania.
   
   Skierowanie powinno być rozpatrzone w terminie 30 dni od daty jego wpływu.
4. NFZ doręcza zainteresowanemu potwierdzone skierowanie nie później niż w terminie 14 dni przed rozpoczęciem leczenia, informując o zasadach odpłatności za pobyt w sanatorium.
5. W razie niepotwierdzenia skierowania, NFZ zawiadamia zainteresowanego nie później niż 30 dni od otrzymania wniosku. Na niepotwierdzenie skierowania nie przysługuje odwołanie.
6. Oddział wojewódzki NFZ prowadzi listę osób, które nie uzyskały potwierdzenia skierowania z powodu braku miejsc i informuje ich pisemnie o kolejności na liście. Jeżeli pojawią się wolne miejsca, NFZ potwierdza ich skierowania w pierwszej kolejności. 
7. Zainteresowany ponosi częściową odpłatność za koszty wyżywienia i za kwaterowania w sanatorium. Odpłatność zależy od sezonu i od standardu pobytu (warunków zakwaterowania) wynosi za dobę, np. w pokoju 2-osobowym z łazienką - 13,50 zł w sezonie od 1 października do 30 kwietnia i 18,50 zł w sezonie od 1 maja do 30 września.

Oprócz pobytu w sanatorium możliwe jest korzystanie ze świadczeń w:

1. przychodni uzdrowiskowej – koszty zabiegów pokrywa NFZ, natomiast zakwaterowanie i wyżywienie „załatwia” sam kuracjusz, 
2. w szpitalu uzdrowiskowym - nie ponosi się kosztów pobytu i wyżywienia, tak, jak w każdym szpitalu. Jest to forma leczenia stosowana w poważniejszych schorzeniach, najczęściej jako kontynuacja leczenia pooperacyjnego.

Pobyt w sanatorium i korzystanie z przychodni uzdrowiskowej; leczenie odbywa się w ramach urlopu. Natomiast leczenie w szpitalu uzdrowiskowym odbywa się w ramach zwolnienia na podstawie zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy.

Rzecznicy Praw Pacjenta

1. Narodowy Fundusz Zdrowia - Centrala, ul. Grójecka 186, 02-390 Warszawa, Aleksandra Piątek, tel. (22) 572-61-55, rzecznikprawpacjenta@nfz.gov.pl
2. Dolnośląski OW NFZ,
   ul. Joannitów 6, pokój 19, 50-525 Wrocław, Małgorzata Sadowy-Piątek, tel. (71) 79-792-24/5, rzecznikpp@nfz-wroclaw.pl
3. Kujawsko-Pomorski OW NFZ,
   ul. J. Słowackiego 3, pokój 6, 85-071 Bydgoszcz, Mariola Tuszyńska, tel. (52) 325-27- 37, mariola.tuszynska@nfz-bydgoszcz.pl
4. Lubelski OW NFZ,
   ul. Szkolna 16, pokój 2, 20-124 Lublin, Krystyna Domańska, tel. (81) 531-05-45, krystyna.domanska@nfz-lublin.pl
5. Lubuski OW NFZ,
   ul. Podgórna 9B, pokój 5, 65-057 Zielona Góra, Agata Szwedowska, tel. (68) 328-76-76, rzecznik_praw@nfz-zielonagora.pl
6. Łódzki OW NFZ, ul. Żeligowskiego 32/34, 90-643 Łódź, Małgorzata Kucińska, tel. (42) 633-60-74, 630-97-15/16, rzecznikpp@nfz-lodz.pl
7. Małopolski OW NFZ,
   ul. Batorego 24, 31-135 Kraków, Tomasz Filarski, tel. (12) 298-83-03, t.filarski@nfz-krakow.pl
8. Mazowiecki OW NFZ,
   ul. Sienkiewicza 10, 00-010 Warszawa, Krzysztof Romanowski, tel. (22) 525-40-53, rpp@nfz-warszawa.pl
9. Opolski OW NFZ,
   ul. Głogowska 37, pokój nr 7, 43-315 Opole, Tadeusz Kaczmarek, tel. (77) 402-01-82, 457-69-76, rpp_kaczmarek@nfz-opole.pl
10. Podkarpacki OW NFZ,
    ul. Zamkowa 8, 35-032 Rzeszów, Jadwiga Woś, tel. (17)860-41-70, rzecznik_praw@nfz-rzeszow.pl
11. Podlaski OW NFZ,
    ul. Pałacowa 3, pokój 01, 15-042 Białystok, Maciej Olesiński, tel. (85) 745-95-76/77, molesinski@nfz-bialystok.pl
12. Pomorski OW NFZ,
    ul. Podwale Staromiejskie 69, 80-844 Gdańsk, Jadwiga Styczeń, tel. (58) 321-86-29, 321-86-32, rzecznik.praw.pacjenta@nfz-gdansk.pl
13. Śląski OW NFZ,
    ul. Kossutha 13, pokój nr 109, 40-844 Katowice, Maria Kukawska, tel. (32) 735-17-07, mkukawska@nfz-katowice.pl
14. Świętokrzyski OW NFZ,
    ul. Jana Pawta II 9, pokój 006, 25-025 Kielce, Ireneusz Kędzierski, tel. (41) 364-61-06, rzecznik@nfz-kielce.pl
15. Warmińsko-Mazurski OW NFZ,
    ul. Żołnierska 16, pokój 1, 10-561 Olsztyn, Bogusława Leszczyńska, tel. (89) 539-97-93, rzecznik.pp@nfz-olsztyn.pl
16. Wielkopolski OW NFZ,
    ul. Piekary 14/15, pokój 608, 609, 61-823 Poznań, Tomasz Niewiadomski, tel. (61) 850-60-26, 850-60-75, tomasz.niewiadomski@nfz-poznan.pl
17. Zachodniopomorski OW NFZ,
    ul. Arkońska 45, pokój 4, 71-470 Szczecin, Maria Matusiak, tel. (91) 425-10-52, maria.matusiak@nfz-szczeciri.pl

Biuro Praw Pacjenta przy Ministrze Zdrowia
ul. Długa 38/40, 00-238 Warszawa tel./faks: (22) 635-75-78
sekretariat@bpp.waw.pl
Bezpłatna infolinia:
0-800-190-590 (pn. - pt. w godz. 9.00-21.00)
Biuro czynne:
pn. - pt. w godz. 8.15-16.15
Przyjmowanie pacjentów:
pn. -pt. w godz. 9.00-16.00
Prawnik biura przyjmuje:
pn. -pt. w godz. 9.00-15.00
Lekarz przyjmuje:
pn. -czw. w godz. 15.30-19.30

Telefony informacyjne w oddziałach NFZ
1. Dolnośląski (71) 94-88, poniedziałek-piątek, w godz. 8-16
2. Kujawsko-Pomorski (52) 94-88, poniedziałek-piątek, w godz. 8-16
3. Lubelski (81) 94-88, poniedziałek-piątek, w godz. 8-16
4. Lubuski (68) 94-88, poniedziałek-piątek, w godz. 8-16
5. Łódzki: (42) 94-88, poniedziałek-piątek, w godz. 8-16
6. Małopolski (12) 94-88, poniedziałek-piątek, w godz. 8-16
7. Mazowiecki (22) 444-15-01, 444-15-02, poniedziałek-piątek, w godz. 8-16
8. Opolski (77) 94-88, poniedziałek-piątek, w godz. 8-16
9. Podlaski (85) 94 88, poniedziałek-piątek, w godz. 8-16
10. Pomorski (58) 321-86-26, 321-86-35, poniedziałek-piątek, w godz. 8-16
11. Podkarpacki (17) 94-88, 0-801 -339-903, poniedziałek-piątek, w godz. 8-16
12. Śląski (32) 94-88, poniedziałek-piątek, w godz. 8-16
13. Świętokrzyski (41) 94-88, poniedziałek-piątek, w godz. 8-16
14. Warmińsko-Mazurski (89) 94-88, poniedziałek-piątek, w godz. 8-16
15. Wielkopolski (61) 94-88, poniedziałek-piątek, w godz. 8-16
16. Zachodniopomorski (91) 94-88, poniedziałek-piątek, w godz. 8-16, (91) 464-50-45 informacja całodobowa „Gdzie się leczyć".

źródło - Zespól Rzecznika Prasowego NFZ

Spis treści:

Wstęp
I Zdrowie
II Orzekanie o niepełnosprawności
III Zapewnienie środków utrzymania
IV Rehabilitacja społeczna
V Zatrudnienie

Autor: Mariusz Świerczyński
Źródło: Osoby niepełnosprawne - od rehabilitacji do pracy
Stan prawny na dzień 1 listopada 2005 r.