Problemy leczenia odleżyn

Problemy leczenia odleżyn u pacjentów ze znacznie ograniczoną aktywnością ruchową

Konsekwencją przedłużonego unieruchomienia na twardym podłożu chorych w bardzo złym stanie ogólnym, wyniszczonych chorych z porażeniami i niedowładami, zwłaszcza po urazach rdzenia kręgowego jest powstanie odleżyn. Odleżyny to poprzedzone zaczerwienieniem ogniska martwicy, często przechodzące w stan głębokiego owrzodzenia. Stan ten może dotyczyć wszystkich warstw ciała pacjenta począwszy od naskórka na tkance kostnej kończąc. Powstałe owrzodzenia odleżyno we są trudno gojącymi się ranami, które przysparzają choremu dodatkowych cierpień, prowadzą do poważnych powikłań: odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, zapalenia kości, posocznicy, niekiedy są przyczyną śmierci. Dysfunkcja narządu ruchu, zaburzenie czucia i czynności zwieraczy stwarzają idealne warunki dla powstania odleżyn. Z doniesień dotyczących pacjentów para i tetraplegicznych około 70proc. osób uwikłanych było we wczesnym procesie leczniczo - rehabilitacyjnym faktem wystąpienia odleżyny. Problem należy rozpatrywać nie tylko jako wystąpienie trudno gojącej się rany. Odleżyny w zależności od wielkości i lokalizacji wymagają w procesie gojenia dużych nakładów środków farmakologicznych, opatrunkowych, pracy ludzkiej, użycia drogiego i nie zawsze dostępnego sprzętu (materace, laser). Okres leczenia odleżyn w sposób znaczny ogranicza a nawet uniemożliwia prowadzenie aktywnej rehabilitacji. Powoduje to tym samym wydłużenie okresu leczenia szpitalnego.

Niekorzystny jest również wpływ powikłań odleżynowych na psychikę chorego. Długotrwałe leżenie i uzależnienie od osób trzecich powoduje depresję, poczucie obniżonej wartości. Dramat dopełnia fakt istnienia cuchnących, długogojących się ran. Brak stałych norm postępowania z chorymi po urazach kręgosłupa, po ciężkich urazach, prowadzi w bardzo szybkim czasie do tworzenia się odleżyn. Pod względem patofizjologicznym odleżyna jest miejscową martwicą tkanek powstałą na wskutek zamknięcia krążenia z powodu bezpośredniego ucisku naczynia, zwykle chorobowo zmienionego pozbawione możliwości skurczów i rozkurczów mięśniówki między leżącą głębiej kością a pościelą lub odzieżą chorego. Ucisk taki trwający dłużej niż 2-3 godziny powoduje nieodwracalne zmiany pod postacią martwicy suchej lub rozpływnej w zależności od tkanek, w których powstaje. Teoretycznie odleżyna może powstać u zdrowego człowieka po długotrwałym ucisku na jakiś punkt ciała - jednakże osoba zdrowa po pewnym czasie miejscowego niedokrwienia zaczyna odczuwać nieznośny ból. Zmusza to ją do usunięcia uciskającego przedmiotu lub zmiany pozycji. Chory porażony bólu tego nie odczuwa, dlatego zmysł ten musi być zastąpiony pamięcią o zagrożeniach i postępowaniu przeciwodleżynowym.

Odleżyny należy podzielić wg stopnia zaawansowania na:
I - blednące pod uciskiem zaczerwienienie,
II- nieblednące zaczerwienienie,
III- otarcie, pęknięcie naskórka, pęcherz,
IV- owrzodzenie zajmujące skórę i tkankę podskórną,
V - obecność martwicy sięgającej powięzi, mięśni i kości,

Postępowanie profilaktyczne

Występowanie odleżyn jest na tyle poważnym problemem, że wymaga rozwiązań systemowych. Każdy pacjent w chwili przyjęcia na oddział powinien podlegać ocenie pod kątem zagrożenia odleżynami. Pielęgniarskie działania profilaktyczne są realizowane w momencie, gdy pacjent otrzymuje liczbę punktów mieszczącą się w zakresie odpowiedniej skali. W usystematyzowaniu działań prewencyjnych może pomóc obserwacja stanu chorego prowadzona np. wg skali Doren-Norton (tab. 1).

Wynik poniżej liczby 14 punktów przyjętej skali wskazuje, że mamy do czynienia z pacjentem w dużym stopniu zagrożonym powstaniem odleżyn. W zapobieganiu odleżyn należy uwzględnić następujące elementy:

• wpływanie na aktywność chorego (w łóżku, na wózku),
• uświadomienie o konieczności zmiany pozycji i pomoc przy zmianie pozycji,
• dobrą kontrolę objawów (ból, duszność, przykurcze),
• ustabilizowanie pozycji ciała chorego za pomocą odpowiedniego sprzętu,
• regularną zmianę pozycji - częstotliwość dostosowana indywidualnie (nie rzadziej niż co 2-3 godziny,
• zapewnienie dostępu powietrza poprzez wyeliminowanie podkładów gumowych i foliowych,
• codzienna obserwacja skóry chorego wraz ze stosowaniem zabiegów poprawiających ukrwienie skóry,
• unikanie urazów ciala,
• wyeliminowanie bezpośredniego wywierania sił na ciało chorego poprzez stosowanie odpowiednich technik zmiany pozycji, odpowiedniej bielizny pościelowej i osobistej (materiały naturalne, pozbawione zgrubień, szwów, guzików) niekrochmalonej,
• stosowanie opatrunków i przylepców nieodparzających,
• dbałość o paznokcie, które winny być krótkie i opiłowane,
• stosowanie pieluch typu "pampers",
• stosowanie jednorazowych uridonów, kaczek i basenów,
• stosowanie poduszek i materacy przeciwodleżynowych,
• zwracanie uwagi na dietę ze szczególnym uwzględnieniem białka i soli mineralnych,
• unikanie nadmiaru talku, pudru, zasypek.

Rozmowa z chorym pozwala na ocenę stanu psychicznego, adaptację do aktualnej sytuacji życiowej. Zainteresowanie problemami chorego, jego podmiotowe traktowanie daje szansę nawiązania dobrego kontaktu, co ma znaczenie dla postępów w leczeniu i rehabilitacji. U chorego obniża się także poziom lęku (w związku ze zmianą miejsca pobytu).

Przy wyborze poduszek lub materacy przeciwodleżynowych należy poznać ich podstawowe zalety i wady.

Poduszki i materace gąbkowe - dobrze dostosowują się kształtem do ciała lecz szybko miękną i tracą kształt a wystające elementy kostne u wyniszczonego chorego penetrują w głąb poduszki. W okolicach tych ciśnienie znacznie wzrasta przez co zwiększa się ryzyko uszkodzenia skóry. Poduszki takie wchłaniają wilgoć, nie chronią przed tarciem. Z powodu braku możliwości dobrej dezynfekcji są siedliskiem bakterii. Zaletą tych poduszek jest ich niska cena, oraz mała waga.

Poduszki i materace żelowe - w dużym stopniu redukują tarcie, niwelują ciśnienie pomiędzy wystającymi punktami kostnymi a podłożem. Dobrze korygują pozycję osoby siedzącej na wózku inwalidzkim. Ich wadą jest duża waga (około 7 kg), żel łatwo ulega dezorganizacji, co wymaga codziennie żmudnego, ugniatania przed użyciem.

Poduszki pneumatyczne - do grupy tej możemy zaliczyć dmuchane koło gumowe, jak również wykonane z kauczuku neoprenowego poduszki Roho czy Pneumat. System powietrznego przepływu znajdując szerokie zastosowanie zapewnia stabilną i skorygowaną pozycję na łóżku lub w wózku, dobre odciążenie pacjenta, jest łatwy w obsłudze i konserwacji.

Materace dynamiczne zmiennociśnieniowe - są na dzień dzisiejszy najlepsze. Pneumatyczna pompa wtłacza powietrze do komór materaca i co pewien czas przetłacza je pomiędzy poszczególnymi komorami. W materacu tym ciało chorego podpierane jest segmentami co trzy minuty w różnych punktach. Zanikanie ciśnienia, jego rośnięcie od zera do maksimum powoduje masaż i w efekcie zwiększone ukrwienie tych części ciała, które stykają się z materacem. Chorzy nie czują zmęczenia mięśni, szybciej wracają do zdrowia, łatwiej znoszą długotrwałe przebywanie w łóżku. Zmiany punktów podparcia i nieustający masaż zabezpiecza chorego przed powstaniem odleżyn lub pozwala także na szybsze gojenie się odleżyn

Dla chorych o zwiększonej potliwości lub potrzeb chłodzenia powierzchni ciała (dotyczy to szczególnie tetraplegików w porze letniej) stosuje się materace z wentylacją. Warunki techniczne umożliwiają kłaść na materacu chorego do 150 kg wagi. Materace dysponują specjalnym szybkim spustem powietrza w celu umożliwienia reanimacji. Pokryte są pokrowcami przepuszczającymi powietrze, parę wodną, a nieprzepuszczającymi cieczy. U chorych z istniejącymi już odleżynami lub po operacjach skórno - mięśniowych stosuje się materace, które dzięki wbudowanym czujnikom ciśnienia i automatycznemu sterowaniu nie dopuszczają, aby ciśnienie wywierane na ciało chorego było wyższe od 20 mmHg w czasie 60 proc. cyklu pracy, automatycznie regulują ciśnienie w zależności od wagi i ułożenia chorego. W praktyce oznacza to, że ciśnienie pod wystającymi częściami ciała np. biodrami, łokciami jest automatycznie zmniejszone i odpowiednio sterowane. Materac ten może pracować w systemie statycznym lub dynamicznym. Użycie takich materacy, powinno mieć miejsce od pierwszych chwil unieruchomienia chorego, wówczas smutna statystyka odleżyn uległaby ogromnej redukcji.

Leczenie odleżyn

Leczenie odleżyn jest procesem trudnym i długotrwałym. Zwykle pacjent z odleżynami wymaga opieki zespołu wielodyscyplinarnego, w skład którego powinni wchodzić: pielęgniarki, lekarze, farmaceuci, dietetycy, fizykoterapeuci. Kompleksowe leczenie wymaga opracowania planu opieki, stosowanych środków leczenia, jego monitorowanie i w razie konieczności wprowadzenie zmian w leczeniu. W celu osiągnięcia odpowiedniego postępu w gojeniu rany do odpowiedniego leczenia miejscowego dołącza się leczenie ogólne towarzyszących schorzeń:

• uzupełnienie niedoborów pokarmowych, szczególnie białka,
• wyrównanie niedokrwistości,
• kontrola cukrzycy,
• uzupełnienie niedoborów witamin i mikroelementów,
• dobra kontrola bólu.

Działania rehabilitanta lub terapeuty zajęciowego przyspieszają ziarninowanie i gojenie się rany na skutek:

• zwiększenia dziennej aktywności,
• rehabilitacji ruchowej,
• biernej i czynnej rehabilitacji kończyn,
• drenażu limfatycznego,
• ćwiczeniom zapobiegającym niewydolności krążenia i niewydolności oddechowej.

Dietetyk odpowiednio planuje i przyrządza posiłki, które są źródłem systematycznie dostarczanych organizmowi potrzebnych składników odżywczych. Czy tak się dzieje w praktyce?

Początkowy plan leczenia jest często modyfikowany w zależności od postępów leczenia. Pomocnym jest prowadzenie szkiców, dokumentacji zdjęciowej, użytecznych zarówno dla personelu medycznego jak i rodziny chorego i samego pacjenta. Wzbudzenie zaufania i więź łącząca chorego z zespołem leczącym spełnia ważną w procesie terapeutycznym. Proces leczenia odleżyn schematycznie można podzielić w zależności od patofizjologicznych trzech okresów choroby:

• fazy wysięku lub zapalenia,
• fazy ziarninowania lub wzrostu,
• fazy epitelizacji lub naprawy.

Faza wysięku jest odpowiedzią na uraz. Z powodu zaburzeń krążenia, rozszerzenia i zwiększenia przepuszczalności naczyń włosowatych pojawia się obrzęk z dużym wysiękiem. Spowodowane jest to uwalnianymi mediatorami z uszkodzonych komórek i migrujących leukocytów. Zachodzące procesy fagocytozy i uwalniane enzymy powodują oczyszczanie rany i usuwanie zniszczonych tkanek. W przypadku wystąpienia głębokiej martwicy tkanek najskuteczniejszym sposobem leczenia jest chirurgiczne opracowanie rany. Należy przeprowadzić zabieg przy użyciu noża elektrycznego do granicy zdrowych tkanek. U pacjentów porażonych niewymagane jest stosowanie znieczulenia ogólnego. Wykorzystanie noża elektrycznego pozwala na wycięcie wszystkich martwiczych tkanek oraz czyni zabieg praktycznie bezkrwawym umożliwiając dobrą hemostazę. W pierwszych trzech dniach po zabiegu operacyjnym należy stosować 3-4 razy dziennie opatrunki z 10 proc. NaCI lub 3 proc. kwasu bornego przez okres 3-7 dni. Zastosowanie dalej w tej fazie nowoczesnych opatrunków do leczenia ran znacznie ją przyspiesza i powoduje szybsze przejście do fazy drugiej. Ilość wysięku stopniowo się zmniejsza i powstaje nowa tkanka zwana ziarniną.

W fazie trzeciej - epitelializacji, migrujące z brzegów rany komórki epitelium pokrywają ziarninę i tworzą nowy naskórek. Niektóre z komórek migrują również z głęboko położonych mieszków włosowych i gruczołów potowych. W powstałej tkance blizny zmienia się zawartość kolagenu i ilość fibroblastów, przez co podlega ona procesom remodelowania i zmiany wytrzymałości.

Obecnie nowoczesne środki opatrunkowe do leczenia odleżyn spełniają obowiązującą koncepcję leczenia wilgotnego ran. Już w 1962 roku Winter udowodnił, że sucha powierzchnia rany hamuje reepitelizację. W sytuacji, gdy rana była pokryta strupem, naskórkowanie było dwukrotnie wolniejsze w porównaniu z raną wilgotną. Te spostrzeżenia i dalsze badania doprowadziły do określenia cech, które powinien spełniać idealny opatrunek:

• utrzymywać wysoką wilgotność pomiędzy nim a raną,
• usunąć nadmiar wysięku i toksycznych cząstek,
• nie przylegać do rany,
• być nieprzepuszczalnym dla bakterii,
• pozwalać na prawidłową wymianę gazową,
• utrzymywać odpowiednią temperaturę,
• być nietoksycznym i niealergizującym,
• podczas wymiany nie uszkadzać nowo powstałych tkanek.

Obecnie zwraca się również uwagę na takie cechy jak: możliwość wyboru postaci i wielkości opatrunku, jego oporności na tarcie i uszkodzenia, zdolność do pochłaniania wysięku, utrzymanie się na ranie, łatwość użycia i cenę. Obecnie produkowane na świecie nowoczesne opatrunki służące leczeniu odleżyn można podzielić na sześć grup:

1. Półprzepuszczalne błony poliuretanowe (Opsite, Tegaderm - 3 M, Bioclusive) o dużych właściwości adhezyjnych, dobrze przylegające do rany i otaczającej ją skóry, zmniejszając ryzyko zsunięcia się opatrunku. Struktura błony pozwala na swobodne parowanie z powierzchni rany natomiast nie przepuszcza wody i bakterii z zewnątrz. Parowanie jest jednak zawsze mniejsze niż utrata płynu przez uszkodzone tkanki, przez co pod opatrunkiem panuje duża wilgotność. Przezroczysta powierzchnia błony pozwala na obserwacje gojenia.
2. Hydrożele (Intrasitegel, Aquagel) otrzymane są w wyniku polimeryzacji żelatyny, polisacharydów przeplatanych polimerami poliakrylamidowymi. W kontakcie z wodą pęcznieją, zatrzymując znaczne jej ilości, nie będąc jednocześnie rozpuszczalne. Hydrożel ma zdolności do pochłaniania wysięku, utrzymując wysoką wilgotność, pozwala na niezakłócony niczym rozrost i migrację komórek i leczenie. Posiadają także właściwości oczyszczające, powodując uwodnienie tkanki martwiczej, a tym samym ułatwiają procesy naturalnej autolizy.
3. Hydrokoloidy (Granuflex Extra Thin, Granuflex E - Convatec, Granuflex Bordered -Convatec, Comfeel ulcus - Colopiast, Tegasorb - 3 M) są nieprzepuszczalnymi opatrunkami. Płytka składa się z dwóch warstw: zewnętrznej-ochronnej, zabezpieczającej przed moczem i kałem oraz wewnętrznej-reaktywnej, przylegającej do rany. W kontakcie z wysiękiem z rany warstwa ta zwiększa swoją objętość, formując żel pod którym zachodzą niczym niezakłócone procesy ziarninowanie. Żel posiada aktywność fibrynolityczną i naczyniotwórczą, izoluje termicznie ranę. Kwaśne pH i zmniejszona prężność tlenu pod opatrunkiem nasila angiogenezę, a co za tym idzie ziarninowanie.
4. Dekstromery (Acudex - Polfa Kutno, lodosorb Perstorp Pharma, Debrisan - Pharmacia) są opatrunkami zbudowanymi z małych sferycznych ziarenek polisacharydów, które w kontakcie z wysiękiem z rany formują żel. Duże molekuły i bakterie są usuwane z rany między przestrzeniami utworzonymi przez ziarenka opatrunku. Stosowane sądo leczenia dużych, głębokich i zainfekowanych odleżyn. Działają skutecznie przez 24-48h, przez co nie jest konieczna ich częsta wymiana. Czystą ziarninującą ranę otrzymuje się po około 8-12 dniach. Zmiany dokonuje się co 24-48h.
5. Opatrunki algininowe (Kaltostat - BritCair, Tegagel - 3 M) są opatrunkami z naturalnych polisacharydów, otrzymywanych z glonów morskich. Zwiększona koncentracja jonów wapnia na powierzchni rany wpływa na ciśnienie osmotyczne w kapilarach i przyspiesza procesy krzepnięcia przez co hamuje krwawienie. Są to opatrunki o bardzo dużych właściwościach pochłaniających; Pozostające w ranie resztki żelu jako polisacharyd ulegają biodegradacji do prostych resztek glukozy, które nigdy nie wywołują objawów nietolerancji i alergii.
6. Opatrunki poliuretanowe /np. Allevyn - Smith and Nephew, Allevyn - Cavity - Smith and Nephew, LyoJam A Seton I. Stworzenie idealnych warunków dla gojenia się odleżyny wymaga wyeliminowania możliwie jak największej liczby negatywnych czynników, które mogą opóźniać lub hamować ten proces. Jednym z nich jest obecność martwych tkanek w ranie. Hamują one powstanie ziarniny, proces naskórkowania i mogą być pożywką dla rozwoju bakterii, stając się przyczyną infekcji. Do oczyszczania owrzodzeń odleżynowych z elementów martwiczych używać można środków enzymatycznych występujących w preparatach takich jak: Fibrolan, IruKol - Mono. Zaletą tej metody jest to, iż leczenie można stosować w domu, nie wymaga dużego doświadczenia medycznego i jest nieuraźna dla chorego. Negatywną cechą tych środków jest mała skuteczność i wysoki koszt.