Stomia - sama chirurgia nie wystarczy

W Polsce co roku przeprowadza się ponad 6 tysięcy operacji wyłonienia stomii. O przyczynach takiego stanu rzeczy i komforcie życia pacjentów ze stomią opowiada prof. Marek Szczepkowski, specjalista chirurg, ordynator Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Szpitala Bielańskiego w Warszawie.

- Kiedy zaczęła się historia stomii?

Stomia jelitowa, rozumiana jako połączenie jelita ze skórą, towarzyszyła człowiekowi od zarania dziejów. Najczęściej była efektem urazów przenikających, na skutek których część ludzi umierała, a u pozostałych, w wyniku procesu gojenia, powstawały przetoki. Około  XVII wieku pojawiły się pierwsze próby operacyjnego połączenia przewodu pokarmowego z przednią powierzchnią ściany brzucha. Natomiast istotnym przełomem w chirurgii kolorektalnej był rok 1952. Profesor Brian Brook z Uniwersytetu w Birmingham wprowadził wtedy prostą i genialną modyfikację istniejącej metody chirurgicznej polegającą na wywinięciu śluzówki. Dzięki temu znacznie spadła liczba powikłań związanych ze zwężeniem stomii oraz powstawaniem zmian skórnych wokół niej. To był początek nowej ery. 

- Co się zmieniło od tego czasu?

Można by sądzić, że prawie wszystko. Jeszcze 15 lat temu wydawało się, że w ogóle odejdziemy od stomii. Pojawiła się bowiem grupa chirurgów, która zakładała, że skoro wiemy coraz więcej o nowotworze jelita grubego i mamy coraz lepsze technologie medyczne, to będziemy wykonywać coraz mniej takich operacji. Niestety, okazało się, że odsetek chorych, u których należy ją wykonać, nie zmienia się. Zmieniają się jedynie diagnostyka, wskazania i metody operacji. Dawniej więcej było stomii stałych, dziś mamy coraz więcej czasowych (ok. 30 proc.).

- Dlaczego?

Dlatego, iż jeszcze 20 lat temu uważano, że jeżeli nowotwór znajduje się np. 7-8 cm od zwieraczy, to jest to na tyle blisko, że trzeba je usunąć i wyłonić stałą stomię. Dzisiaj operujemy guzy odbytnicy, które są umiejscowione 2-3 cm od zwieraczy, oszczędzając je. Po
wycięciu chorego odcinka jelita wraz z guzem, wykonujemy tzw. pierwotne niskie zespolenie. I tu powstaje problem, bo żeby poprawić perspektywiczne wyniki onkologiczne,
trzeba u większości pacjentów stosować radioterapię przedoperacyjną. A to pogarsza warunki gojenia się zespolenia jelitowego i może prowadzić do jego nieszczelności. Aby do tego nie dopuścić, wykonujemy ostomię protekcyjną, która na kilka czy kilkanaście tygodni odciąża zespolenie jelitowe od pasażu jelitowego, dając szansę na zagojenie się. Do niedawna sądziliśmy, że zabieg ten nie zmienia odsetka nieszczelności zespolenia, a tylko zapobiega jego niekorzystnym skutkom. Tymczasem wiadomo już, że wpływa on również korzystnie na proces gojenia. Po tym okresie stomia jest zamykana i przywracamy naturalną drogę pasażu jelitowego.

- U ilu chorych rocznie trzeba wykonać operację wyłonienia stomii jelitowej?

W Polsce przeprowadza się rocznie ok. 6 tys. takich operacji. Część z nich wynika z tego, że mamy coraz  więcej wypadków komunikacyjnych i ran postrzałowych. Rośnie też zapadalność na choroby zapalne np. na nieswoiste zapalenie jelit, czyli chorobę Leśniowskiego-Crohna, na wrzodziejące zapalenie jelit oraz postępującą chorobą uchyłkową. Jednak najwięcej, bo przeszło 80 proc. wskazań, stanowią choroby onkologiczne. Rocznie notujemy kilkanaście tysięcy nowych przypadków raka jelita grubego. Co więcej, liczba chorych wzrasta o ponad 3 proc. w skali roku.

- Czy to znaczy, że operacji wykonania stomii będzie coraz więcej?

Nie, bo chociaż liczba chorych rośnie, poprawiają się jednak technologie medyczne. W sytuacji, gdzie jeszcze kilka, kilkanaście lat temu wykonywaliśmy stomie stałe, dziś wykorzystujemy np. szwy mechaniczne, czyli staplery. Dzięki temu możemy wykonać zespolenie jelitowe w miejscu, gdzie ręcznie nie byłoby to możliwe. Stosujemy też techniki
laparoskopowe i mikrochirurgiczne. Jeśli chodzi o poziom wiedzy polskich chirurgów w zakresie leczenia raka jelita grubego, jesteśmy w czołówce światowej. Mamy codzienne kontakty ze specjalistami z najlepszych ośrodków europejskich i amerykańskich.

- Co jest kolejnym celem chirurgów zajmujących się leczeniem raka jelita grubego?

Istotnym kierunkiem są badania nad mechanizmami powstawania nowotworów. Wiemy, że ponad  90 proc. z nich to gruczolako-raki, które powstają na bazie polipów. I tu dochodzimy
do zalet badań przesiewowych, które umożliwiają wykrycie nowotworu w fazie bezobjawowej. Najlepsza jest kolonoskopia, ale na jej powszechne wprowadzenie nie stać nawet najbogatszych krajów. Określamy więc grupy ryzyka. Zmierzamy też do personalizacji leczenia na podstawie struktury genomu ludzkiego. Znamy już ok. 70 mutacji genów, które wpływają na powstawanie raka jelita grubego.

- Jakie są w Polsce wyniki leczenia tej choroby?

Niestety, nie są zadowalające. Odsetek wyleczonych pacjentów (w różnych stadiach choroby) wynosi u nas niewiele ponad 30 proc. A w USA – powyżej 50 proc. Wyniki oceniane są przede wszystkim na podstawie pięcioletnich obserwacji pacjentów, którzy nie mają wznowy.

- Z czego bierze się tak niski wynik?

Z wielu czynników. Jednym z najistotniejszych jest świadomość zdrowotna społeczeństwa polskiego. Niestety, tu jest bardzo wiele do zrobienia. Możemy też poprawić wyniki leczenia raka jelita grubego poprzez wprowadzenie wspomnianych badań przesiewowych, a także szybką ścieżkę diagnostyczną, skrócenie drogi między postawieniem diagnozy a podjęciem leczenia i rozszerzenie leczenia skojarzonego. Sama chirurgia w większości przypadków nie wystarczy. Potrzebne są dodatkowo radioterapia i chemioterapia. Każdy pacjent po operacji powinien też być monitorowany według określonych procedur. Najtrudniejsze przypadki powinny trafiać do ośrodków referencyjnych.

- W jaki sposób wyznacza się miejsce wyłonienia stomii?

Najważniejsze są względy praktyczne. Pacjent musi ją przede wszystkim widzieć, nie może być schowana w fałdach brzusznych. Wyznaczenie stomii (w pozycji stojącej, siedzącej i leżącej) przed zabiegiem operacyjnym jest jednym z podstawowych warunków prawidłowego
jej funkcjonowania i dobrej jakości życia pacjenta. Wbrew częstej opinii, życie ze stomią nie musi być gorsze niż bez niej. Tak jest np. w przypadku pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, którym dokuczają uporczywe krwiste biegunki, czy pacjentów z tzw. zespołem przedniej resekcji, którzy nie mogą odroczyć potrzeby wypróżnienia na dłużej
niż na 3-4 minuty. Jak  bardzo to ich obciąża i przywiązuje do miejsca zamieszkania! Oni ze stomią czują się dużo lepiej.

- A co z zabezpieczeniem stomii? Nie zatyka się jej przecież korkiem...

Do tego służy specjalny sprzęt stomijny – worki, płytki, pasty uszczelniające i specjalistyczne preparaty pielęgnacyjne, czyli tzw. sprzęt pomocniczy. Jednym z istotnych warunków komfortu życia ze stomią jest wysoka jakość i pełna dostępność sprzętu. Pacjent musi mieć tyle worków ile potrzebuje, bez nich nie może wyjść w ogóle z domu i naraża się na bardzo przykre powikłania. W większości krajów standardem są 2 worki na dzień. Sprzęt stomijny musi być indywidualnie dobrany, biologicznie obojętny (nie alergizujący), szczelny dla gazów i stolca, łatwy w obsłudze i solidnie wykonany. To warunek podstawowy, bez którego rehabilitacja pooperacyjna pacjenta jest w ogóle niemożliwa! Dlatego warunek ten musi być spełniony.

Materiał prasowy przygotowany przez  Stowarzyszenie „Dziennikarze dla Zdrowia“ na warsztaty informacyjno – szkoleniowe pt:. „Niepełnosprawni w Polsce – XXI wiek, czy średniowiecze?”, czerwiec 2011 r.