Na ratunek dzieciom. Czy reforma psychiatrii się uda?

Tysiące dzieci z problemami psychicznymi czeka na realną pomoc. Jak uniknąć kolejnych tragedii? Czy rozwiązaniem jest trwająca reforma psychiatrii dzieci i młodzieży? O tym rozmawiamy z dr. Tomaszem Rowińskim, dyrektorem Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego na warszawskich Bielanach.

Mateusz Różański: Jesteśmy na początku reformy psychiatrii dzieci i młodzieży. Na czym ona polega?

Dr Tomasz Rowiński: Wprowadza ona trzy referencyjne – czyli odnoszące się do siebie nawzajem – poziomy wsparcia dla rodzin dzieci i młodzieży z problemami psychicznymi. Ponadto, otwiera możliwość współpracy ze szkołami i ośrodkami pomocy społecznej, lokalnymi organizacjami obywatelskimi w ramach codziennego działania. Celem jest wdrożenie opieki środowiskowej – nie ambulatoryjnej czy całodobowej – na poziomie najbardziej lokalnym, czyli poradni psychologiczno-psychoterapeutycznych. Mają one stanowić pierwszą linię wsparcia dla dzieci, miejmy nadzieję, że ostatnią. Co ważne – nie będzie w nich lekarza psychiatry dzieci i młodzieży. Za to na pacjenta będą czekali psycholog, psychoterapeuci oraz terapeuta środowiskowy dzieci i młodzieży. Mają one tworzyć sieć podmiotów i powinny być tak planowane w skali kraju, by zapewnić efektywne wsparcie społecznościom lokalnym. Wyobrażam sobie, że dojdziemy do takiej sytuacji, że po pomoc w problemach zdrowia psychicznego rodziny i młodzi ludzie nie będą musieli udawać się np. do stolicy danego województwa.

Jak ma w założeniach wyglądać ta współpraca ze szkołą?

Bez włączania podmiotów oświaty nie można efektywnie wspierać dziecka. Dziecko spędza w szkole 6-8 godzin dziennie. Z doświadczeń Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego dla dzieci i młodzieży na Bielanach wynika, że najczęściej wsparcia na terenie szkoły potrzebują osoby z trzema typami problemów – po pierwsze: uczniowie agresywni, nadaktywni; po drugie: uczniowie jako ofiary przemocy rówieśniczej rozumianej szeroko oraz po trzecie: uczniowie outsiderzy, izolowani przez rówieśników. W ramach współpracy ze szkołą i rodzicami określamy zakres i rodzaj naszego wsparcia. Czasami naszym zadaniem jest nie tylko praca z samym uczniem, ale z całą klasą, rodziną, nauczycielami, psychologiem szkolnym, przy maksymalnym wykorzystaniu zasobów rodziny i szkoły. Oczywiście w przypadku każdego dziecka są one inne, dlatego ważne jest uwzględnienie możliwości rodziny, szkoły oraz naszego Centrum. Nie każdy plan wsparcia opracowywany przez nas jest idealny, ale staramy się włączać zasoby wszystkich środowisk, w których nasze dzieci przebywają.

A tzw. cięższe przypadki – na przykład dzieci podejmujące próby samobójcze?

Psychoterapeuta raczej wie, w jakich sytuacjach trzeba wezwać pogotowie ratunkowe i skierować dziecko w kryzysie psychicznym na oddział szpitalny (w ramach reformy będą stanowić one trzeci poziom pomocy). Głównie sprowadza się to do umiejętności oceny stopnia ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia. W pewnych sytuacjach wystarczy pomoc udzielana na pierwszym poziomie. Są dzieci, które okaleczają się, ale nie wymagają hospitalizacji. Wiemy, że jeśli otrzymają one właściwą pomoc psychologiczną, to samookaleczenia ustają w toku zdrowienia rodziny lub samego niepełnoletniego. Jednakże bywa i tak, że nasze zasoby się kończą, nie mamy określonych umiejętności i kierujemy dziecko do szpitala. W ciągu półtorarocznej działalności Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego dla dzieci i młodzieży Warszawa-Bielany skierowaliśmy do szpitali ośmioro dzieci.

Jak reforma odpowiada na potrzeby takich dzieci?

Obecnie w psychiatrii dzieci i młodzieży świadczenia są tak organizowane i rozliczane, że ich efektywność jest mała, a cały system przestał być wydolny – nie zaspokaja potrzeb epidemiologicznych. Dlatego – jak wskazuje pani pełnomocnik ds. reformy psychiatrii dzieci i młodzieży, prof. dr hab. n. med. Małgorzata Janas-Kozik – oddziały psychiatrii dzieci i młodzieży zaczęły funkcjonować jako całodobowe poradnie. Dopiero tam można uzyskać szybką pomoc. Trafiają tam dzieci, które powinny otrzymać innego rodzaju pomoc niż leczenie psychiatryczne w zamkniętym oddziale. Dostępność usług dla rodziców i ich dzieci doświadczających kryzysu psychicznego jest niska, a paradoksalnie na izbie przyjęć mogą ją otrzymać relatywnie szybciej.

Czyli reforma ma odciążyć oddziały psychiatryczne?

Tak. W tej chwili lekarz psychiatra dzieci i młodzieży na izbie przyjęć lub SOR często kwalifikuje na oddział psychiatryczny mając świadomość, że dość duży procent pacjentów nie powinien do niego trafić. Lekarz dyżurujący nie może lub nie ma gdzie odesłać pacjenta z izby przyjęć lub SOR. Niezwykle potrzebujemy takiego rozwiązania, jak środowiskowe poradnie psychologiczno-psychoterapeutyczne. Policzyliśmy, że potrzebujemy ich 733 w skali kraju z możliwością tworzenia nowych zespołów. W pierwszym etapie uruchomionych zostanie 300 takich poradni. Wraz z wdrażaniem reformy będziemy widzieli, jak cały system działa, czy nie tworzą się nieoczekiwane kolejki, czy jest właściwa komunikacja między poziomami pomocy, czy istnieje efektywna współpraca pomiędzy ośrodkami a szkołami itd. Niemniej nie jest dobrym pomysłem zgłaszanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia tworzenie tych poradni w szpitalach powiatowych. One powinny być „w rynku”, które są dostępne blisko największego zagęszczenia ludności, gdzie młodzież może przychodzić samodzielnie. Szpital powiatowy nie zawsze kojarzy się pozytywnie dzieciom i młodzieży. Nie mam pewności, czy lokowanie poradni w szpitalach była naszym – jako zespołu ds. zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży – zamiarem czy pomysłem.

To, co Pan mówi, jest dla mnie zaskakujące. Przez ostatnie lata trwała dyskusja o konieczności reformy psychiatrii i bez przerwy padał argument o braku specjalistów – zwłaszcza lekarzy.

Biorąc pod uwagę założenia reformy, mamy wystarczającą liczbę psychiatrów dziecięcych, aby powstawała siatka II i III poziomu referencyjnego i zaspokajała potrzeby populacji. Jest jeden warunek – odpowiednia liczba ośrodków pracy środowiskowej. To pozwoli wdrożyć takie procedury, w których skorzystanie z leczenia psychiatrycznego będzie zarezerwowane dla tych, którzy rzeczywiście tego potrzebują. Do psychiatry powinni trafiać niepełnoletni z naprawdę dużym natężeniem zaburzeń psychicznych. Oczywiście istnieją problemy zdrowia psychicznego potrzebujące diagnozy czy leczenia psychiatrycznego od samego początku, tzn. problemy wynikające z autyzmu czy chorób genetycznych. Niemniej części powikłań w systemie rodzinnym przy tych zaburzeniach można uniknąć, gdyby rodzina otrzymywała wsparcie przed zakończeniem formalnej diagnozy. Generalnie, wiele innych zaburzeń – bez konieczności wizyty u psychiatry – może konsultować psycholog czy udzielać wsparcia inny specjalista z odpowiednimi kwalifikacjami i doświadczeniem. Nie tylko brak specjalistów, ale też nieefektywne wykorzystanie dostępnych zasobów mogą być jedną z przyczyn aktualnych problemów.
Jak mantra powtarza się potrzeba zapewnienia wsparcia jak najwcześniej i jak najbliżej pacjenta.

Aktualnie Ministerstwo Zdrowia – po raz pierwszy – finansuje szkolenie kadry specjalistów (ponad 36 mln zł), przygotowując możliwość systematycznego wdrażania reformy. Musimy także wypracować standardy organizacyjne i standardy leczenia na poszczególnych poziomach. Problemem jest także jakość świadczonych usług. W przypadku psychologów brakuje sprawnie działającego systemu monitoringu jakości świadczeń, np. nie działają izby zawodowe, nie ma samorządu zawodowego itd. Podobna sytuacja jest w zawodzie psychoterapeuty, choć tutaj udało się wdrożyć specjalizację w psychoterapii dzieci i młodzieży, gdzie np. instytucja zewnętrzna może nadzorować i monitorować ośrodki szkolące. Przede wszystkim jednak trzeba wesprzeć specjalistów na I poziomie, np. wdrażając standardy organizacyjne i leczenia.

Rozmawiamy cały czas o pierwszym poziomie wsparcia. A na czym ma polegać drugi?

Sama idea poziomów referencyjnych zawiera w sobie stopniowalność udzielanego wsparcia z efektywną alokacją zasobów kadrowych. Na drugim poziomie powinny być leczone dzieci, których natężenie objawów zaburzeń psychicznych jest duże, co może powodować potencjalne zagrożenie życia lub zdrowia lub takie, dla których pomoc na pierwszym poziomie nie jest efektywna. Taka rodzina powinna zostać przekazana w określonej procedurze na drugi poziom. W przypadku dzieci leczonych na drugim poziomie w leczeniu dziennym istnieje możliwość realizacji obowiązku edukacyjnego. W ramach zespołu leczenia środowiskowego specjaliści z II poziomu – np. we współpracy z ośrodkiem opieki środowiskowej – powinni przygotować powrót takiego dziecka do naturalnego środowiska szkolnego, sąsiedzkiego lub rodzinnego. Na pierwszym poziomie nie ma lekarza, dlatego w poradni zdrowia psychicznego na drugim poziomie powinien być dostępny lekarz psychiatra dzieci i młodzieży w celu konsultacji rodzin. Oczywiście kluczowe jest opracowanie takiego standardu, aby niepotrzebnie czy w sposób nieuzasadniony ośrodki I poziomu nie odsyłały rodziny do lekarza psychiatry. Na drugim poziomie zaplanowano zespół składający się z ośmiu specjalistów: lekarza psychiatry dzieci i młodzieży, dwóch psychoterapeutów, terapeuty środowiskowego, terapeuty zajęciowego, pielęgniarki, psychologa, psychologa klinicznego i neurologopedy. Oczywiście ma to sens, jeżeli taki ośrodek obejmuje wsparciem ograniczoną liczbę populacji czy współpracuje z maksymalnie czterema ośrodkami pierwszego poziomu. Niestety, na chwilę obecną świadczenia na II poziomie zostały wycenione poniżej dotychczasowej kwoty – jest to niezrozumiałe. Wydaje mi się, że stworzenie sieci podmiotów drugiego poziomu referencyjnego wymaga niewielu zmian w aktach prawnych, w tym zasad finansowania, aby realnie mogły one powstawać dla danego regionu. Propozycja NFZ nie daje gwarancji rozwoju tych placówek.

To przejdźmy do kwestii kluczowej, czyli do finansowania.

Ośrodki pierwszego poziomu są finansowane bardzo dobrze, natomiast drugi poziom zdecydowanie niedostatecznie lub poniżej dotychczasowego finansowania. Trudno mi ocenić finansowanie trzeciego poziomu. Placówki środowiskowe muszą być tak finansowane, żeby zatrudnieni w nich specjaliści mieli czas na wspieranie i koordynowanie procesu leczenia dziecka w jego środowisku lokalnym. Niestety, według przedstawionego projektu Zarządzenia Prezesa NFZ z 16 stycznia br. – pomimo wystarczającego poziomu finansowania – nakłada się na nie nierealne oczekiwania. Każdy pracownik musiałby dziennie spotkać się fizycznie z sześciorgiem pacjentów, co ma być potwierdzone podpisaniem listy obecności. Oznacza to, że pracownicy ośrodka środowiskowego nie mieliby fizycznie czasu na pracę w środowisku! Spotkania w szkole czy w domu pacjenta wymagają dwóch specjalistów, a czas ich wizyty jest dłuższy niż 1,5 godziny. Ten element może zaważyć na powodzeniu całej reformy, nawet gdyby wszystkie szpitale powiatowe były zaangażowane w tworzenie ośrodków I poziomu.

Potrzebne są większe pieniądze?

Nie na pierwszy poziom, ale na drugi zdecydowanie tak. Chodzi o to, by nie trzeba było wyrabiać nierealnych wskaźników, które uniemożliwiają pracę w środowisku pacjenta.

Co w takim razie Pan proponuje?

Zmniejszenie liczby wymaganych świadczeń z 412 do 300 miesięcznie i nałożenie na ośrodki obowiązku pracy w środowisku pacjenta w odpowiednim zakresie czasowym. Opracowaliśmy nawet taki modelowy dzień pracy ośrodka z zabezpieczeniem jakości świadczonych usług – nie ma możliwości realizacji 412 świadczeń bez strat na ich jakości. Aktualnie Zarządzenie Prezesa NFZ nie stwarza warunków do pracy środowiskowej na odpowiednim poziomie.

Jak Pana zdaniem powinno się przeprowadzać reformę psychiatrii dzieci i młodzieży, by rzeczywiście spełniła ona pokładane w niej nadzieje?

Po pierwsze, trzeba stworzyć efektywną sieć ośrodków pierwszego poziomu. Po drugie, opracować dla nich racjonalne standardy organizacyjne, np. dotyczące współpracy ze szkołami. Powinniśmy dążyć do unikania sytuacji, w której regulacje zmuszają specjalistów do pozyskiwania jak największej liczby PESEL-i rozliczeniowych, bez efektywnego wspierania rodzin i dzieci w środowisku lokalnym (np. wizyta środowiskowa trwająca 50 minut). Niestety, przy zaproponowanym sposobie finansowania przedstawionym przez NFZ, to zagrożenie jest bardzo realne. Po trzecie, gdy uda się przekonać profesjonalistów do nowej formy wsparcia i stworzy się siatkę sprawnie działających ośrodków, można będzie zająć się tworzeniem standardów leczenia. Jednocześnie powinniśmy rozwijać drugi poziom referencyjny.

Kiedy możemy się spodziewać pierwszych realnych efektów reformy psychiatrii dzieci i młodzieży?

Mówimy o zapaści, która trwa od kilkunastu lat. Tego nie da się naprawić w rok. Pierwsze efekty reformy widoczne będą dopiero najwcześniej za trzy lata. Mówimy o zmianach całościowych systemu, nie pilotażu. Trzeba reagować na bieżąco, wprowadzać udoskonalenia, korygować błędy. Niektóre obawy Funduszu czy Ministerstwa Zdrowia rozumiem, dlatego jestem zwolennikiem kontroli nad placówkami świadczącymi wsparcie. Niemniej kontrola ta nie powinna dotyczyć liczby realizacji świadczeń, a raczej ich jakości i efektywności. Mam dużą obawę, że udzielanie wsparcia osobom z problemami zdrowia psychicznego w ich środowisku może być markowane przy aktualnych regulacjach NFZ.

Na zakończenie chciałbym zapytać, czy rzeczywiście zaburzeń psychicznych wśród dzieci jest więcej niż było na przykład 20 lat temu?

Jest ich więcej oraz struktura zaburzeń jest inna. Wkrótce ukażą się wyniki kompleksowego badania stanu zdrowia psychicznego społeczeństwa i jego uwarunkowań (EZOP II), które pokażą częściowo obraz zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży. To, co wiemy na tę chwilę, nie napawa optymizmem. Wzrasta liczba samookaleczeń, prób samobójczych. Moim zdaniem, wiele objawów składa się na rozwój zaburzonej struktury i funkcji osobowości. Brak leczenia skutkuje poważnymi zaburzeniami w okresie dorosłości – mogą pojawić się trwałe zmiany w strukturze i funkcji osobowości dotyczące sfery intrapsychicznej – tożsamości oraz kierowaniu sobą (cele, odpowiedzialność i samokontrola) oraz w sferze interpersonalnej, czyli intymności i empatii. Wydaje mi się, że ma to realne przełożenie na różne zjawiska społeczne, które odnotowujemy w statystykach, mogą to obserwować pracodawcy w środowisku ich organizacji.

***

Dr Tomasz Rowiński jest zastępcą dyrektora Instytutu Psychologii Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie, dyrektorem Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego dla dzieci i młodzieży na warszawskich Bielanach oraz członkiem Zespołu ds. Psychiatrii Dzieci i Młodzieży, powołanego przez Ministra Zdrowia.

Środowiskowe Centrum Zdrowia Psychicznego testuje innowacyjny model środowiskowego wsparcia psychologiczno-psychiatrycznego w ramach projektu „Deinstytucjonalizacja szansą na dobrą zmianę – projekt zintegrowany. Dzielnica Bielany m.st. Warszawa”.