Droga do odszkodowania – procedury ubezpieczycieli, cz. I

Standardy likwidacji szkód i metody postępowania ubezpieczycieli bywają różne w zależności od typu szkody, dochodzonych roszczeń oraz dokumentów, które złożono wraz ze zgłoszeniem. W dużym stopniu to od postępowania w sprawie zależy uznanie roszczenia lub jego odmowa. Dlatego też niezwykle ważna jest znajomość metod działania ubezpieczycieli oraz sposobów oceny szkody.

Polisy NNW oraz ubezpieczenia na życie

Do najczęściej zgłaszanych szkód należą te z ubezpieczenia nieszczęśliwych wypadków (zwane także ubezpieczeniem NW) i z ubezpieczenia na życie. Choć samo zgłoszenie szkody nie wydaje się trudne, to źle przygotowane lub złożone w niewłaściwym terminie może spowodować opóźnioną lub niepełną wypłatę odszkodowania, a nawet odmowę jego uiszczenia.

Co w związku z tym powinien zrobić poszkodowany? Przede wszystkim przeczytać uważnie polisę oraz ogólne warunki ubezpieczenia (OWU), które otrzymał przy podpisywaniu umowy. Szkodę należy zgłosić zgodnie z zapisami OWU, w których zazwyczaj szczegółowo określono procedurę postępowania w przypadku wystąpienia szkody. Warto pamiętać, że niejasne zapisy powinny być interpretowane na korzyść klienta.

W przypadku uszczerbku na zdrowiu mamy do czynienia z wariantem komisyjnych (kiedy procedura wskazuje na konieczność badania lekarskiego) lub wariantem bezkomisyjnym (kiedy badanie nie jest konieczne).

Wariant pierwszy zakłada, że poszkodowany zostaje zaproszony na badanie, po którym sporządzona zostaje opinia ze wskazaniem uszczerbku, najczęściej według tabel ubezpieczyciela. Odszkodowanie wypłacane zgodnie z procentem uszczerbku. Oznacza to, że ustalony procent uszczerbku mnoży się przez  wynikającą z polisy kwotę należną za 1 proc. uszczerbku.  

W przypadku niektórych polis kwota za 1 proc. uszczerbku może być zwielokrotniona. Niekiedy przyjmuje się także inne sposoby wyliczania odszkodowania niż przeliczenia procentowo określonego uszczerbku razy suma za każdy procent.  Musi to jednak jasno  wynikać z zapisów umowy i dotyczy najczęściej polis grupowych dla pracowników w dużych firmach. Jeśli mamy do czynienia z wariantem ubezpieczenia bezkomisyjnego, odszkodowanie ustalane jest wyłącznie na podstawie dokumentów.

Poszkodowany może ubiegać się o odszkodowanie także po śmierci bliskich, jeśli został wskazany w polisie zmarłego lub jeśli takie zapisy znajdują się w jego własnej polisie. W tym przypadku procedury nie są skomplikowane, więc uzyskanie wypłaty takich świadczeń nie nastręcza co do zasady trudności.

Problemem w uzyskiwaniu odszkodowania może w tym przypadku być węższy, niż wydawało się przy zawieraniu umowy zakres polisy. Wynika to głównie z definicji zawartych w OWU,  a odnoszących się, np. do jednostki chorobowej  będącej przyczyną śmierci. Definicje te niekiedy różnią się od powszechnie funkcjonującej wiedzy o danym schorzeniu. W konsekwencji po śmierci danej osoby może się okazać, że polisa jednak nie obejmuje tego swoim zakresem.   

W zapisach OWU ubezpieczyciel zawiera też często wyłączenia, które wykluczają wypłatę odszkodowania, mimo że polisa obejmuje śmierć konkretnej osoby. Mogą to być na przykład śmierć pod wpływem środków odurzających lub śmierć samobójcza.

Oczywiście, od wskazanych procedur bywają wyjątki. Niekiedy przynoszą korzyści osobom poszkodowanym, czasem powodują duże niedogodności w dochodzeniu odszkodowań, dlatego tak ważne jest dokładne sprawdzenie rodzaju ubezpieczenia i sposobu korzystania z niego. Warto też upewnić się, że oprócz polisy głównej wykupiliśmy dodatkowych ubezpieczeń, np. obejmujących zwrot kosztów leków, zaopatrzenie ortopedyczne czy świadczenie na wypadek przebywania w szpitalu.

Jeśli mamy wątpliwości co do rodzaju polisy, jej zakresu czy okoliczności wypadku, lepiej skorzystać z porady fachowca, niż zgłosić szkodę w sposób nie do końca właściwy, a pomocy szukać dopiero po otrzymaniu od ubezpieczyciela odmowy. Uzyskanie odszkodowania może być wówczas dużo trudniejsze i bardziej czasochłonne, a niekiedy nawet niemożliwe.  

Ubezpieczenia komunikacyjne i inne ubezpieczenia OC

Procedura postępowania zależy od typu zgłoszonych roszczeń także w przypadku, gdy dochodzimy odszkodowań z ubezpieczeń komunikacyjnych oraz innych polis OC, np. OC pracodawcy czy OC zarządcy drogi.

Procedury w przypadku uszkodzenia pojazdu

W przypadku szkód na pojeździe mamy do czynienia z najprostszymi procedurami – zdarza się, że od zgłoszenia szkody do wypłacenia należnych świadczeń upływa zaledwie kilka dni.

Jak najczęściej przebiega dochodzenie tego typu roszczeń? Szkoda jest zgłaszana przez infolinię lub przez formularz na stronie ubezpieczyciela - niekoniecznie musi to być zakład ubezpieczeń sprawcy, poszkodowany może zwrócić się także do własnego.

Szkoda jest rejestrowana i nadawany jest jej numer. Ekspert przyjeżdża na oględziny pojazdu, sporządza protokół, potem kosztorys, wycenę i możemy oczekiwać wypłaty, o ile odpowiedzialność sprawcy nie budzi wątpliwości. Czasami wypłata ma miejsce nawet bez oględzin i to w bardzo krótkim czasie od zgłoszenia i przesłania zdjęć uszkodzonego pojazdu.

Szybkość postępowania ubezpieczyciela nie zawsze jednak powinna cieszyć. Często bowiem wiąże się to z zaniżoną wypłatą oraz zawarciem niekoniecznie korzystnej ugody. Warto dokładnie zapoznać się z kosztorysem i wyceną szkody, aby mieć pewność, że uwzględniono wszystkie uszkodzenia pojazdu oraz że wycena materiałów, części i robocizny jest na właściwym poziomie oraz że szkoda została właściwie zakwalifikowana jako częściowa, a nie całkowita (lub odwrotnie).  Coraz więcej firm specjalizuje się w szybkim doradztwie w tej materii i jeśli nie dysponujemy wiedzą techniczną, warto skorzystać z takiej porady, zanim ostatecznie zamkniemy sprawę z ubezpieczycielem.

W kolejnej części omówimy procedury w przypadku dochodzenia roszczeń z polis OC w związku z uszkodzeniem ciała lub śmiercią w wyniku wypadku, a także opiszemy rolę, jaką może odegrać  w postępowaniu likwidacyjnym profesjonalny pełnomocnik.

Materiał przygotowany we współpracy z