Kto na zasiłek chorobowy

Sezon chorób trwa cały rok. Lepiej zawczasu wiedzieć, jak w naszym systemie społecznym chroniony jest pacjent na L-4.

Według wybitnego specjalisty prawa pracy, prawa ubezpieczenia społecznego i polityki społecznej Wacława Szuberta: "ubezpieczenie społeczne stanowi system zagwarantowanych ustawowo i związanych z pracą, świadczeń o charakterze roszczeniowym, pokrywających potrzeby wywołane przez zdarzenia losowe lub inne zrównane z nimi zdarzenia, spełnianych przez zobowiązane do tego instytucje oraz finansowanych na zasadzie bezpośredniego lub pośredniego rozłożenia ciężaru tych świadczeń, w całości lub co najmniej w poważnej mierze na zbiorowość osób do nich uprawnionych".

W obowiązującym od 1 stycznia 1999 r. systemie ubezpieczeń społecznych wyodrębniono 4 rodzaje ubezpieczeń:
- ubezpieczenie emerytalne,
- ubezpieczenie rentowe,
- ubezpieczenie chorobowe,
- ubezpieczenie wypadkowe.
Każde ma inne zasady finansowania i przyznawania świadczeń.

W odniesieniu do ubezpieczenia chorobowego przepisy te zawiera Ustawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, która zapewnia ubezpieczonym środki utrzymania na wypadek czasowej niezdolności do pracy.

Do świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa należą:
- zasiłek chorobowy,
- świadczenie rehabilitacyjne,
- zasiłek wyrównawczy,
- zasiłek macierzyński,
- zasiłek opiekuńczy.

Komu przysługuje?
Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego przysługuje objętym ubezpieczeniem chorobowym:
- pracownikom,
- wykonującym pracę nakładczą,
- członkom rolniczych spółdzielni produkcyjnych i kółek rolniczych,
- wykonującym pracę na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub innej o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dot. zlecenia i osobom z nimi współpracującym,
- prowadzącym pozarolniczą działalność oraz z nimi współpracującym,
- wykonującym odpłatnie pracę, na podst. skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,
- duchownym,
- odbywającym służbę zastępczą.

Pracownikom, osobom wykonującym pracę nakładczą oraz osobom odbywającym służbę zastępczą zasiłek chorobowy przysługuje od 34. dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym, a jeżeli ukończyły 50. rok życia – od 15. dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym (przepis dotyczący osób po 50. roku życia obowiązuje od 1 lutego 2009 r.).

Za okres do 33 dni lub odpowiednio do 14 dni, zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy, pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia finansowanego przez pracodawcę.

Zasiłek chorobowy przysługuje osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym – obowiązkowo lub dobrowolnie. Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu po upływie tzw. okresu wyczekiwania, który wynosi 30 dni dla osób podlegających ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo i 90 dni dla osób podlegających temu ubezpieczeniu dobrowolnie.

Prawo do zasiłku bez okresu wyczekiwania przysługuje:
- absolwentom szkół lub uczelni, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów,
- ubezpieczonym, których niezdolność do pracy spowodowana została chorobą zawodową lub wypadkiem w pracy albo wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
- ubezpieczonym obowiązkowo, którzy legitymują się co najmniej 10-letnim okresem obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego,
- posłom i senatorom, którzy przystąpią do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od końca kadencji.

Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Zasiłek chorobowy przysługuje także, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego:
- nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego albo
- nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego – w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

Kiedy nie przysługuje?
- za okresy, w których ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia na podstawie przepisów szczególnych,
- w okresie urlopu bezpłatnego lub urlopu wychowawczego,
- w okresie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,
- za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy, jeżeli spowodowana została w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia, co stwierdzono prawomocnym orzeczeniem sądu,
- za okres pierwszych pięciu dni, jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana nadużyciem alkoholu,
- za okres objęty zaświadczeniem lekarskim, w przypadku wykonywania w jego czasie pracy zarobkowej albo wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z celem zwolnienia, co zostało stwierdzone
w trakcie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień przeprowadzanej przez płatnika zasiłku.

Zasiłek chorobowy za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego nie przysługuje, gdy osoba niezdolna do pracy:
- ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tyt. niezdolności do pracy,
- kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową dającą tytuł do objęcia ubezpieczeniem chorobowym lub zapewniającą prawo do świadczeń w czasie choroby,
- jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
- nie nabyła prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia z powodu nieprzepracowania wymaganego okresu wyczekiwania,
- jeżeli ubezpieczenie ustało po wyczerpaniu pełnego okresu pobierania zasiłku chorobowego.

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługuje ponadto w przypadku, gdy:
- wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa,
- ubezpieczony, będąc w stanie nietrzeźwości albo pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do wypadku,
- ubezpieczony odmówił bez uzasadnionej przyczyny poddania się
badaniu w celu ustalenia zawartości w organizmie alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych albo przez zachowanie uniemożliwił przeprowadzenie badania.

Jak długo jest wypłacany?
Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres nie dłuższy niż 182 dni, a w przypadku gruźlicy oraz gdy niezdolność do pracy przypada na okres ciąży – przez okres nie dłuższy niż 270 dni.

Wysokość zasiłku
Wysokość zasiłku chorobowego wynosi 80 proc. wynagrodzenia lub przychodu stanowiącego podstawę jego wymiaru. Zasiłek chorobowy za okres pobytu w szpitalu przysługuje w wysokości 70 proc. podstawy wymiaru.

Jeżeli przyczyną niezdolności do pracy jest wypadek przy pracy, w drodze do lub z pracy albo choroba zawodowa lub przypada na okres ciąży, a także jeżeli niezdolność do pracy powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów lub zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów, zasiłek chorobowy przysługuje w wys. 100 proc. podstawy wymiaru (także za okres pobytu w szpitalu).

Druk ZUS ZLA
Przy ustalaniu prawa do zasiłków dowodami stwierdzającymi czasową niezdolność do pracy z powodu choroby, pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej są zaświadczenia lekarskie o czasowej niezdolności do pracy, wystawiane na druku ZUS ZLA.

Zaświadczenie lekarskie ubezpieczony ma obowiązek dostarczyć płatnikowi zasiłków nie później niż w ciągu 7 dni od daty otrzymania, pod rygorem obniżenia o 25 proc. zasiłku przysługującego za okres od 8. dnia orzeczonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia zaświadczenia lekarskiego.

Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. Nr 137 poz. 887 z późn. zm.)
Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. Nr 60 poz. 636 z późn. zm.).