Szczerze o polskim systemie rehabilitacji

O problemach i przyszłości polskiego systemu rehabilitacji mówi dr hab. n. med. Krystyna Księżopolska-Orłowska, prof. nadzw. Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie, konsultant krajowy ds. rehabilitacji medycznej.
 

Beata Dązbłaż: Zacznijmy od definicji. Czym jest rehabilitacja i czemu ma służyć? Czy pacjenci zawsze właściwie to rozumieją?

Prof. nadzw. dr hab. Krystyna Księżopolska-Orłowska: Rehabilitacja to przywracanie człowieka społeczeństwu – tak brzmi w bardzo dużym skrócie definicja przyjęta przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Składa się na nią rehabilitacja medyczna, społeczna i zawodowa. Pomysł takiej kompleksowej rehabilitacji jest pomysłem polskim, zalecanym oraz przyjętym przez WHO i stosowanym w świecie. W prawidłowo prowadzonej rehabilitacji współpracuje ze sobą wielu specjalistów, tworząc zespół rehabilitacyjny, którym kieruje specjalista rehabilitacji medycznej. W skład zespołu wchodzą m.in.: pielęgniarka, fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy, psycholog, neuropsycholog, logopeda, specjalista zaopatrzenia ortopedycznego, pedagog, pedagog specjalny. Skład tego zespołu zależy od potrzeb pacjenta.

Wiele osób utożsamia rehabilitację z fizjoterapią, a to nie jest to samo. Zadaniem fizjoterapeuty jest poprawa stanu funkcjonalnego pacjenta bez względu na przyczynę, i jest on ważnym członkiem zespołu rehabilitacyjnego.

Na czym polega kompleksowa rehabilitacja?

Oprócz rehabilitacji medycznej, musi być także rehabilitacja społeczna i zawodowa. Takiej rehabilitacji całościowej wymagają wszyscy, ale bezwzględnie ludzie młodzi. Jest to przyjęte w świecie; u nas było normą, ale wskutek różnych przemian uległo zmianie. W tej chwili dążymy do przywrócenia systemu kompleksowej rehabilitacji w Polsce, nie stać nas bowiem na „produkcję” osób z niepełnosprawnością.

Kompleksowa rehabilitacja polega również na tym, że pacjent może wrócić do swojego miejsca pracy, a jeśli wystąpią dysfunkcje uniemożliwiające mu podjęcie pracy na dotychczasowym stanowisku, należy dobrać do jego niepełnosprawności inny zawód.

Taki system funkcjonuje w wielu krajach Europy – dba się tam o każdego człowieka.

Na czym w praktyce polega przywracanie systemu kompleksowej rehabilitacji?

Obecnie w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) trwają prace Zespołu interdyscyplinarnego, w którym również jestem ekspertem, nad utworzeniem dużego programu kompleksowej rehabilitacji. Jednym z celów tego Zespołu jest zorganizowanie w Polsce ośrodków zajmujących się kontynuacją rehabilitacji medycznej, która aktualnie jako jedyna jest finansowana. Rehabilitacja społeczna i zawodowa wymagają odtworzenia w ośrodkach.

Na zlecenie ZUS opracowałam pilotażowy program wczesnej rehabilitacji medycznej, który jest już wdrożony. Po analizie wstępnych wyników zauważamy, że pacjent po urazie, który ma wczesną rehabilitację w oddziale ortopedii, a potem jest ona kontynuowana w oddziale rehabilitacji, szybciej osiąga poprawę funkcjonalną.

Jednak aby powrócić do pracy, konieczny jest dalszy ciąg w postaci rehabilitacji społecznej i zawodowej, z uwagi na to, że nie każdy pacjent może wrócić na to samo stanowisko pracy, czasami może wymagać przekwalifikowania.

Jak ten system funkcjonuje za granicą?

Ośrodki kompleksowej rehabilitacji utworzono m.in. w Niemczech, Holandii, Austrii, Czechach, na Litwie. W oddziale rehabilitacji pacjent ma już wdrażaną terapię zajęciową, uczy się codziennych czynności, takich jak mycie, golenie, jedzenie oraz podejmowane są próby sprawdzenia jego umiejętności pod kątem przywrócenia go do dotychczas wykonywanej pracy.

Następnie pacjent trafia do ośrodka, gdzie kontynuowana jest rehabilitacja medyczna, natomiast większy nacisk położony jest na rehabilitację zawodową i społeczną. Dobierany jest tam do możliwości funkcjonalnych pacjenta jego przyszły zawód. Widziałam np. murarza z dyskopatią w odcinku lędźwiowym, który w ramach terapii zajęciowej przez osiem godzin dziennie stawiał i burzył mur. Miało to na celu sprawdzenie, czy pacjent może wrócić na swoje stanowisko pracy, czy też należy dokonać zmiany zawodu. Jeśli tak, istnieje możliwość w ramach terapii zajęciowej poszukania mu bezpiecznego zawodu, adekwatnego do dysfunkcji.

Po opuszczeniu oddziału rehabilitacji pacjentem opiekuje się rehamanager – osoba, która ukończyła studia podyplomowe na tym kierunku. Pomaga on pacjentom, począwszy od znalezienia pracy, przeprowadzenia montażu koniecznych udogodnień w domu i w wielu innych sytuacjach.

Problemem dla pacjentów nie jest wygląd zewnętrzny czy konieczność posługiwania się dodatkowymi przedmiotami, ale uczucie bezużyteczności, nie tylko w rodzinie, w codziennym życiu, ale również niemożność podjęcia pracy zawodowej.

Dlatego niezbędna jest rehabilitacja, która przywraca człowieka społeczeństwu, i nie jest to tylko poprawa siły, funkcjonalności, zmniejszenie bólu, ale także podjęcie pracy – wszystko razem. Bo przecież taki pacjent o różnym stopniu niepełnosprawności chce żyć, tzn. pójść do teatru, na plażę, do kina.

Wróćmy do Polski i do tego, jak system rehabilitacji działa teraz?

Umowy z NFZ dotyczą różnych warunków rehabilitacji. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych obejmuje wizytę lekarską i fizjoterapię ambulatoryjną. Mamy procedury i zabiegi – trzeba to rozróżnić. Procedurą np. są ćwiczenia indywidualne, podczas których można wykonać szereg różnych zabiegów, podobnie jest z krioterapią lokalną. Na zabiegi fizjoterapeutyczne mogą kierować lekarze z poradni rehabilitacyjnej oraz lekarze POZ, ortopedzi, neurolodzy, reumatolodzy i inni. W ramach ambulatorium pacjent otrzymuje skierowanie na jeden do pięciu zabiegów – powinny to być co najmniej dwa zabiegi z kinezyterapii i najwyżej dwa z fizykoterapii.

Inną możliwość rehabilitacji dają oddziały dzienne. Powinny być tam kierowane osoby ze zmianami wielomiejscowymi, wymagającymi szerszej rehabilitacji. W oddziale dziennym można wykonać pięć procedur, a za nimi idą zabiegi. W naszym oddziale dziennym Kliniki Rehabilitacji pacjent ma zwykle około 10 zabiegów, przy pięciu procedurach. Oddział dzienny pozwala na kompleksowe postępowanie, takie, które poprzez przywrócenie równowagi napięć mięśniowych, wzmocnienie ich siły, poprawę zakresu ruchów w obrębie stawów i wytworzenia prawidłowych stereotypów ruchowych, właściwe zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny, będzie miało znaczący wpływ na polepszenie stanu funkcjonalnego pacjentów np. z chorobami reumatycznymi.

Trzecią formą rehabilitacji jest oddział stacjonarny, w którym pacjent może otrzymać kompleksową rehabilitację, w zależności od potrzeb z udziałem członków zespołu rehabilitacyjnego, np. pielęgniarki, fizjoterapeuty, psychologa, terapeuty zajęciowego czy innych. Liczba procedur fizjoterapeutycznych musi być nie mniejsza niż pięć. Pobyt w takim oddziale dotyczy pacjentów, którzy wymagają kompleksowej rehabilitacji oraz całodobowej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej. Do wyjątków należy przyjęcie na oddział stacjonarny osób, które mogą być leczone w trybie ambulatoryjnym, a brak rehabilitacji pogłębi ich deficyty funkcjonalne i niepełnosprawność. Są to pacjenci nie mogący korzystać z publicznych środków lokomocji, nie prowadzący samodzielnie samochodu, a mieszkający np. 30 km od miejsca rehabilitacji ambulatoryjnej – osoby starsze czy z RZS (reumatoidalne zapalenie stawów – przyp. red.). Inną jeszcze formą jest rehabilitacja w warunkach domowych.

Zmorą pacjentów są kolejki...

Często czeka się najdłużej na to, co jest modne, a nie na to, co potrzebne. Długo czeka się np. na masaż, ale trzeba wiedzieć, że masaż nie jest sam w sobie metodą leczącą. Inne zabiegi z fizykoterapii, zmniejszające ból, np. laser, ultradźwięki, nie poparte kinezyterapią (leczenie ruchem, gimnastyka lecznicza – przyp. red.), nie pomogą w sposób trwały. Masaż w naszej klinice pacjent ma zlecony zawsze wraz z innymi zabiegami fizjoterapeutycznymi i tylko wtedy, gdy ma do tego bezwzględne wskazania.

Do przyjęcia po operacji na oddział rehabilitacji w Narodowym Instytucie pacjent czeka 3-5 dni. Inni pacjenci skierowani z ambulatorium, u których rehabilitacja nie jest pilna, oczekują nawet dwa lata. Ta sytuacja wynika z tego, że oddział stacjonarny rehabilitacji ma tylko 25 łóżek, a zapotrzebowanie jest znacznie większe. W całej Polsce wygląda to podobnie, a niekiedy czeka się dłużej. Rok to jest minimum oczekiwania dla pacjenta tzw. przewlekłego zarówno na oddział dzienny, jak i stacjonarny.

Czy coś może się zmienić w całym systemie w najbliższym czasie?

Mam dobrą wiadomość, mianowicie obecny minister zdrowia zarządził opracowanie organizacji rehabilitacji w Polsce. Przy Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji został powołany Zespół, który pracuje nad tym od wielu miesięcy. Mamy nadzieję, że po nowym roku organizacja rehabilitacji będzie już inna.

Problemem obecnie jest m.in. to, że nie ma jednego systemu monitorującego, a pacjent może otrzymać skierowanie na rehabilitację od różnych specjalistów w tym samym czasie. Konieczne jest więc stworzenie innego systemu, by dać pierwszeństwo pacjentom, którzy naprawdę rehabilitacji potrzebują, a nie traktują ją jako rozrywkę czy fitness, bo tak również się zdarza.

Szansę na rehabilitację powinny mieć osoby przewlekle chore, u których nie ma nasilenia choroby, tzn. mają deficyt i trwale wymagają usprawniania, jak np. pacjenci z SM czy po urazie rdzenia kręgowego. Trzeba stworzyć dla nich możliwość korzystania z rehabilitacji w specjalistycznym ośrodku, np. w warunkach uzdrowiska. Pacjenci z innymi chorobami przewlekłymi, wynikającymi np. z procesu starzenia, powinni mieć stworzone warunki do stałego nadzoru nad ich aktywnością fizyczną poprzez kontakt z fizjoterapeutą. Należy, by powstały ośrodki w dzielnicach, gminach, gdzie rehabilitacja byłaby finansowana z innych źródeł niż NFZ i dostępna blisko miejsca zamieszkania 1-2 razy w tygodniu, w zależności od potrzeb.

Bo w tej chwili budzi to moje ogromne emocje, gdy muszę przyjąć kolejny raz tę samą osobę, którą bolą i będą bolały kolana, która mogłaby spokojnie korzystać z rehabilitacji prewencyjnej, a zajmuje miejsce i nie mogę przyjąć np. 30-letniej kobiety chorującej na RZS, u której nastąpił nawrót choroby i nie może samodzielnie funkcjonować, a ma np. dwoje małych dzieci i pracuje.

Dużym problemem jest niska wycena rehabilitacji w Polsce. Dlatego nie bilansuje się ona i jest powodem deficytów, tym samym dyrektorzy szpitali ograniczają liczbę np. łóżek. Obecnie, od 1 stycznia br., odpłatność nieco poprawiła się dla pacjentów leczonych operacyjnie lub zachowawczo, opuszczających oddziały ostrej fazy choroby.

Czy czekają nas inne nowości w organizacji rehabilitacji?

Wiadomo, że obecnie lekarz, wypisując skierowanie, może napisać „pilne”, co przyspieszy termin rehabilitacji. Jednak często pacjenci wymuszają to na lekarzach – ostatni przykład koleżanki z poradni reumatologicznej, która dopisała na skierowaniu na rehabilitację pacjentce „pilne”, bo tupała, krzyczała i nie chciała wyjść z gabinetu. Planujemy wprowadzić testy kwalifikujące pacjenta do poszczególnych form rehabilitacji. Będą one przejrzyste, oparte na ICF (Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia – przyp. red.). Pozwoli nam to ocenić, czy pacjent może wejść, czy nie do danej grupy chorych i na ile uzyskujemy u niego postępy w rehabilitacji.

Często zdarza się, że pacjent z poprawą po wypisie z oddziału rehabilitacji Narodowego Instytutu w ciągu miesiąca uzyskuje następne skierowanie z zaznaczeniem „pilne”. To nie powinno tak działać, bo pacjent stabilny na pewno w tak krótkim czasie nie wymaga kompleksowej rehabilitacji.

Chcę podkreślić rzecz, o której się często zapomina – starość nie jest chorobą, jest fizjologią, kiedy występują różne deficyty, dlatego też bardzo potrzebna jest rehabilitacja profilaktyczna. Powinny powstać placówki, np. opłacane przez gminy, gdzie pacjent mógłby poprawić swoje możliwości funkcjonalne poprzez zwiększenie aktywności ruchowej, jak np.: ćwiczenia, spacer, muzykoterapię.

Nie pochłaniałoby to funduszy przeznaczonych na leczenie chorób wymagających pilnie kompleksowej rehabilitacji, bez której pacjenci są zagrożeni wystąpieniem lub pogłębieniem niepełnosprawności.