Nie tylko czas goi rany

Uznawana niegdyś za najlepszy opatrunek - wyjałowiona, sucha gaza szczelnie okrywająca uszkodzoną tkankę – odchodzi do lamusa. Dziś do leczenia przewlekłych ran wykorzystywane są supernowoczesne hydrożele, poliuretany, błony. Często też sięga się po środki podarowane przez naturę – ozon, srebro i... muchy.

Rana powstaje w wyniku urazu. Może nią być zarówno uszkodzenie powierzchowne skóry, jak i głębszych tkanek lub narządów ciała. Gdy skaleczymy się lekko nożem podczas krojenia chleba, do zagojenia powstałej wówczas ranki wystarczą naturalne mechanizmy obronne organizmu. Jednak gdy uszkodzenie skóry i tkanki jest rozleglejsze, gdy dostaną się do niego bakterie, wirusy, grzyby – często wszystkie trzy rodzaje mikroorganizmów jednocześnie oraz gdy u pacjenta występują inne schorzenia – wtedy proces gojenia rany jest zakłócony i utrudniony. W wielu takich przypadkach organizm nie jest w stanie sam poradzić sobie z odbudowaniem tkanki. Wtedy powstaje tzw. rana przewlekła, której leczenie może trwać miesiącami a nawet latami.

Ból i wstyd
Szacuje się, że problem ran przewlekłych dotyka w Polsce 500 tys. osób rocznie. Większość z nich, na szczęście, nie wymaga hospitalizacji, ale leczenia w domu i wizyt kontrolnych w ambulatorium.

Najczęściej występujące w naszym kraju rany przewlekłe to:
- owrzodzenia żylne podudzi – długo tworzące się, otwarte uszkodzenia skóry, najczęściej na łydkach. Występują głównie u osób po 60 r.ż., ale zdarzają się też u młodszych. Spowodowane są przede wszystkim przewlekłą niewydolnością żylną, czyli zaburzeniami krążenia. Uszkodzone zastawki żylne wywołują zastój krwi w kończynach dolnych,
- odleżyny – obszary skóry i znajdującej się pod nią tkanki, uszkodzone w wyniku długotrwałego ucisku, tarcia lub obu tych czynników w tym samym czasie. Odleżyny występują najczęściej u osób długotrwale unieruchomionych w pozycji leżącej (na łóżku) lub siedzącej (na wózku), kiedy dochodzi do ucisku tkanek miękkich. Są to rany niezwykle trudne do leczenia. Często występują przy nich zakażenia i postępująca martwica tkanek, a w przypadkach skrajnych zaniedbań mogą nawet przyczynić się do śmierci chorego,
- tzw. zespół stopy cukrzycowej – to najczęstsze powikłanie cukrzycy. Dotyka ono od 12 do 25 proc. diabetyków. Jednym z mechanizmów powstawania stopy cukrzycowej jest uszkodzenie naczyń krwionośnych (zwłaszcza tętnic), wywołane długotrwałą hiperglikemią, czyli podwyższonym poziomem cukru we krwi. Naczynia tracą wówczas elastyczność i zaczyna w nich narastać blaszka miażdżycowa, która utrudnia przepływ krwi. Ponieważ tkanki stopy nie są dokładnie ukrwione, nie mogą poprawnie funkcjonować. Z drugiej strony, zwiększona lepkość krwi powoduje skłonność do powstawania szkodliwych skrzepów. Następstwem tych patologicznych zmian jest groźne niedotlenienie tkanek prowadzące do ich martwicy. Gdy leczenie nie przynosi rezultatów, może dojść do amputacji palców, większej części stopy lub nawet jej całkowitego usunięcia.

Oprócz wymienionych wyżej ran są również i te, które powstają w wyniku oparzeń termicznych, chemicznych, elektrycznych i popromiennych, a także owrzodzenia nowotworowe. Jednak bez względu na rodzaj i rozległość rany przewlekłej, każdej z nich towarzyszy z reguły silny ból. Wyjątkiem jest stopa cukrzycowa – zaburzenia przewodnictwa nerwowego powodują, że rozkładająca się rana na stopie jest praktycznie niewyczuwalna. Dodatkowym efektem ran przewlekłych jest ich nieprzyjemny zapach, wywołany zakażeniem tkanek martwiczych skóry, tkanki podskórnej, a nawet mięśni i kości. Rana przewlekła jest więc źródłem cierpień nie tylko fizycznych, ale i psychicznych. Chorzy z takimi ranami wstydzą się przebywać z innymi, czują się wyobcowani i samotni.

Akcja: transformacja
Proces gojenia się rany zaczyna się już po skaleczeniu. Zaangażowanych jest w niego wiele składników krwi i tkanki podskórnej, a można go podzielić na 4 etapy. W pierwszym – etap oczyszczania rany – komórki układu odpornościowego izolują i zwalczają drobnoustroje, które przedostały się do tkanek. Jednocześnie też pobudzane jest wytwarzanie kolagenu, czyli białka tkanki łącznej, które jest bardzo odporne na rozciąganie, stanowi główny składnik ścięgien i jest odpowiedzialne za elastyczność skóry. W drugim etapie – ziarninowania – powstaje ziarnina (początkowo składająca się z naczyń włosowatych, fibroblastów i kolagenu), która wypełnia dno rany. W trzecim etapie – naskórkowania – dochodzi do przemieszczenia się komórek nabłonkowych z brzegów rany ku jej środkowi. W czwartym etapie – dojrzewania – dochodzi do transformacji kolagenu, czyli odtworzenia tkanki łącznej. Reakcja ta może trwać nawet przez rok od zakończenia naskórkowania. Naczynia włosowate powstałe przy ziarninowaniu zanikają, a do zagojonej tkanki zaczyna normalnie docierać krew.

Opatrunek to ratunek
Opatrunek to prawdopodobnie jeden z najstarszych środków terapeutycznych. Wykorzystano go w różnych formach w każdym zakątku świata – choćby do leczenia ran powstałych po polowaniach czy bitwach. I choć podstawy aseptyki – postępowania zabezpieczającego przed dostępem bakterii i innych drobnoustrojów chorobotwórczych do organizmu – wypracowano dopiero w II połowie XIX w., od tysiącleci jedna z głównych zasad leczenia ran nie zmieniła się. Niektóre z nich nie zagoją się same, należy je więc osłonić od świata zewnętrznego w sposób, który będzie sprzyjał ich szybkiemu gojeniu lub wspomóc ten proces w inny sposób.

W ostatnich latach w leczeniu ran dokonał się znaczny postęp. Współczesna medycyna odsyła do lamusa wyjałowioną gazę. Odchodzi też od poglądu, że aby dobrze się wygoić, rana musi być sucha. Badania udowodniły, że bardziej sprzyjające w procesie gojenia jest środowisko wilgotne. Choćby dlatego, że w takich warunkach rana sprawia mniejszy ból (uwodnione zakończenia nerwowe są mniej stymulowane), mniejsze jest też ryzyko rozprzestrzenienia się infekcji drogą powietrzną i uszkodzenia nowych tkanek.

Jakie zatem są cechy opatrunku idealnego? Przede wszystkim powinien utrzymywać wysoką wilgotność między nim samym a raną, nie dopuszczać do niej bakterii, zapewniać prawidłową wymianę gazową i optymalną temperaturę na powierzchni rany. Nie może też przylegać do rany ani uszkadzać tkanek podczas jego wymiany. Konieczne jest też, aby skutecznie usuwał nadmiar wysięku i składników toksycznych z rany oraz nie wywoływał alergii. Takie warunki gojenia rany zapewniają specjalistyczne opatrunki nowej generacji.

Do rany przyłóż
Stosowane obecnie opatrunki specjalistyczne do leczenia ran przewlekłych można podzielić na kilka grup. Wyznacznikiem podziału są składniki użyte do ich produkcji. A zatem dostępne są już:
- hydrożele – stosowane w ranach ziarninujących ze średnią lub dużą ilością wydzieliny, bo doskonale ją pochłaniają; przepuszczają też tlen, parę wodną i białka, chłodzą ranę i nie dopuszczają do niej bakterii;
- hydrokoloidy – stosowane w ranach ziarninujących, bez zakażenia, z małym i średnim wysiękiem; zawierają żelową substancję na poliuretanowym nośniku; obniżają pH rany, hamując namnażanie się w niej bakterii;
- dekstranomery – stosowane w ranach z obfitym wysiękiem – także zakażonych; zawierają polisacharydy o dużych właściwościach chłonnych - mogą pochłonąć 30 razy więcej wysięku niż same ważą;
- alginiany - zawierają sole kwasu alginowego z wodorostów; ich cechą jest unikalna właściwość przechodzenia ze stanu włókienkowego w żel; mają też właściwości hemostatyczne; pochłaniają wysięk i utrzymują w ranie stałą wilgotność; wymagają pokrycia opatrunkiem wtórnym;
- poliuretany – zbudowane z cząstek poliuretanowych otoczonych błoną poliestrową podobną do plastra miodu; ta przestrzenna struktura sprawia, że stosowane są do głębokich ran z dużym wysiękiem;
- błony półprzepuszczalne – zbudowane z poliuretanu pokrytego warstwą akrylową; przepuszczają gazy - w tym parę wodną, ale nie dopuszczają do tego, aby do rany dostała się woda i bakterie; nie stosuje się ich w ranach z dużym wysiękiem; używane są głównie w profilaktyce odleżyn, a także w podtrzymywaniu innych opatrunków;
- inne/mieszane - mogą zawierać węgiel aktywowany lub specjalny superabsorbent, dzięki czemu pochłaniają i wydzielinę i zapach; opatrunki takie potrafią też aktywnie przepłukiwać ranę oraz absorbują zanieczyszczające i zakażające ranę mikroorganizmy; w ostatnich latach zaczęto też produkować opatrunki ze srebrem, które wykorzystuje się w miejscowym leczeniu ran zainfekowanych oraz w profilaktyce zakażeń u chorych z obniżoną odpornością.

To, że opatrunki specjalistyczne istnieją, nie znaczy wcale, że dla wszystkich pacjentów są tak samo dostępne. I nie chodzi tutaj o kwestię wyboru rodzaju opatrunku – taką decyzję zawsze podejmuje lekarz, ale o ich koszt. W Niemczech, na liście refundowanych wyrobów medycznych znajdują się obecnie dokładnie 1869 opatrunki specjalistyczne, a sam spis jest aktualizowany… dwa razy w miesiącu! Podobna sytuacja jest w Czechach – 1603 opatrunki, lista zmieniana jest dwa razy w roku. W Polsce natomiast na liście produktów refundowanych jest 50 opatrunków, a ostatnia aktualizacja została dokonana w… 1999 r. Wśród tych 50 pozycji, średnia cena brutto opatrunku w aptece wynosi 16,77 zł, z czego 11,97 zł musi zapłacić pacjent, a tylko 4,98 zł dopłaca Narodowy Fundusz Zdrowia.

Dotlenią lub pożrą
Jakby nie liczyć, polscy pacjenci cierpiący z powodu ran przewlekłych tak naprawdę ponoszą koszty zakupu specjalistycznych opatrunków z własnej kieszeni. Biorąc pod uwagę to, że leczenie ran trwa miesiącami lub latami – wydatki na ten cel rosną do dużych, dla niektórych osób – olbrzymich kwot. Nic więc dziwnego, że aby przyspieszyć proces gojenia, chorzy skłaniają się ku metodom wspomagającym gojenie.

Wśród tych nowoczesnych na uwagę zasługuje na pewno ozonoterapia, czyli leczenie mieszaniną telenowo-ozonową. Wykorzystuje się ją u pacjentów z infekcjami bakteryjnymi (zwłaszcza wtedy, gdy bakterie uodpornią się na antybiotyki) i grzybiczymi, a także trudno gojącymi się ranami – w tym odleżynami. Ozon, czyli trzyatomowa cząsteczka tlenu, ma bardzo silne właściwości bakterio- i grzybobójcze. Działa też na wirusy, ale nie niszczy ich, tylko dezaktywizuje – sprawia, że przestają się namnażać. Inną właściwością ozonu jest dostarczenie tlenu bezpośrednio do chorych tkanek, które tracą zdolność jego magazynowania.

Przy leczeniu ran przewlekłych stosuje się również dwie inne metody – podobnie naturalne jak ozonoterapia, ale zdecydowanie starsze. W pierwszej z nich wykorzystywane są pijawki lekarskie. Wprawdzie używali ich już starożytni Egipcjanie, a w Indiach leczono nimi żylaki, ale na przełomie XVII – XVIII wieku we Francji powstał pogląd, który reputacji pijawek bardzo zaszkodził. Francuzi postrzegali je bowiem jako antidotum na wszelakie dolegliwości – począwszy do bólu głowy, a skończywszy na krwotoku wewnętrznym. Niechlubną opinią medykamentu z zamierzchłej przeszłości, który pomaga na wszystko, więc nie pomaga na nic, pijawki cieszyły się aż do 2005 roku! Powróciły do łask medycznych, gdy Agencja Żywności i Leków (FDA) dopuściła je do użytku, oficjalnie uznając je za lekarstwo.

Ukąszenie pijawki jest bezbolesne – co mogą zaświadczyć osoby, które kąpały się w pełnym tych żyjątek akwenie. Pijawka produkuje bowiem substancje, które nie tylko znieczulają skórę, ale zahamowują proces namnażania się bakterii i powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych. Pijawki działają na dwa sposoby. Z jednej strony pochłaniają "zepsutą" krew, więc nie zalega ona w organizmie. Z drugiej strony uwalniają do krwioobiegu hirudynę, która nie dopuszcza do powstawanie skrzepów. Zastosowanie pijawek może pomóc w leczeniu chorób skórnych, zakrzepowego zapalenia żył, a także innego rodzaju trudno gojących się ran. Wykorzystuje się je także przy operacjach plastycznych.

Drugą metodą, jeszcze bardziej kontrowersyjną niż pijawki, jest larwoterapia, czyli leczenie larwami muchy plujki. Ten sposób też jest znany od wieków, a wykorzystywany był i przez starożytnych Majów, i przez chirurgów wojskowych podczas wojny secesyjnej w Ameryce i I wojny światowej w Europie.

Larwy muchy plujki stosowane do leczenia ran hodowane są w specjalnych, sterylnych laboratoriach, które posiadają stosowne atesty. Larwy nakłada się na ranę – bezpośrednio lub w specjalnym opatrunku przypominającym saszetkę z herbatą - kiedy mają zaledwie kilka milimetrów wielkości. Ich zadaniem jest "pożarcie" martwiczej tkanki na ranie. Jeśli martwica jest rozległa, starsze, grubsze obszary martwicze usuwane są chirurgicznie, a delikatniejszą pracę powierza się larwom. Larwy przykłada się dotąd, dopóki cała rana nie zostanie oczyszczona z martwiczej tkanki.

Obecnie na taką terapię decydują się osoby z ranami, które ze względu na różne infekcje nie chcą się goić. Ale larwy nie sprawdzają się we wszystkich przypadkach. Na pewno nie można ich użyć przy ranie bolesnej, której brzeg nie jest jeszcze otoczony tkanką martwiczą. Za to larwoterapia staje się coraz popularniejsza w niszczeniu tkanki nowotworowej, stopy cukrzycowej, przy owrzodzeniach goleni, ropniach skóry, zakażeniach ran pourazowych i ranach odleżynowych.

Pozostaje jeszcze skalpel
Gdy leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów, konieczne są zabiegi chirurgiczne. Wybór metody zależy od rodzaju rany. Na przykład przy owrzodzeniach goleni usuwane jest owrzodzenie, a ubytek pokrywany jest nowoczesnymi, siatkowymi przeszczepami skórnymi, a przy zaawansowanych odleżynach po usunięciu martwiczych tkanek pokrywa się puste miejsce płatem skórno–mięśniowym z przyległych zdrowych tkanek.

Źródło danych dot. opatrunków specjalistycznych - POLMED, 2009 r.