Po co pacjentowi genetyk

Ilona Berezowska: Czym zajmuje się Pan na co dzień?

Dr hab. n. med. Krzysztof Szczałuba: Jestem specjalistą genetyki klinicznej. Specyfika tej specjalizacji polega na tym, że znam procedury wykonywane w laboratorium i badania genetyczne oraz diagnostykę, a jednocześnie staram się to wszystko implementować klinicznie. Genetyką zajmuję się od ponad 20 lat. Zaczynałem od laboratorium m.in. podczas stażu w USA. Gdy wróciłem do Polski, zająłem się genetyką, która bardziej była obecna w klinice niż w laboratorium. Genetycy stoją w pewnym rozkroku. Jedną nogą w laboratorium, drugą w klinice. Genetyka jest coraz mocniej obecna w klinikach i to tam rozwija się diagnostyka chorób rzadkich uwarunkowanych genetycznie. Wynik badania genetycznego stanowi także podstawę do tworzenia mechanizmów kompleksowej opieki nad grupami osób, pacjentów i rodzin osób z chorobami rzadkimi.

Genetyka to nie jest częsta specjalizacja lekarska.

Pacjentom raczej nie kojarzy się z przychodnią? Zdecydowanie nie. Pacjenci bywają zdziwieni, że istnieje specjalizacja lekarz genetyk, ale jest to specjalizacja przyszłościowa. Będzie miała swoje miejsce w medycynie i cały czas będzie zyskiwała na znaczeniu. Już jako student byłem zainteresowany genetyką. Według mnie w praktyce tyle jestem wart, ile wynika z oceny pacjentów, ale równocześnie tyle, ile z potrzeb innych lekarzy.

Do czego potrzebują Pana lekarze innych specjalizacji?

Niedawno cały dzień spędziłem w szpitalu dziecięcym na konsultacjach na różnych oddziałach. Było ich dziesięć i każdy z lekarzy zadawał konkretne pytania, np. jak interpretować wynik tekstu czy w jaki sposób zapewnić pacjentowi wielospecjalistyczną opiekę lub dobrać odpowiednią terapię, bazując na najnowszych danych literaturowych. To fascynujące, że działamy w różnych obszarach. Genetyk musi poruszać się w różnych specjalnościach i być do pewnego stopnia specjalistą neurologii, kardiologii, nefrologii lub neonatologii. Ważna jest neonatologia, bo właśnie w okresie noworodkowym podejmuje się istotne decyzje diagnostyczne i terapeutyczne w zakresie chorób rzadkich.

Ile osób w Polsce choruje na choroby rzadkie?

Zacznijmy od definicji. Choroba rzadka to taka, której częstość występowania w populacji jest mniejsza niż 1 na 2000. Z tego punktu widzenia chorobą rzadką nie jest np. zespół Downa, biorąc pod uwagę, że częstość występowania wynosi 1 na 650. Zespół Klinefeltera to 1 na 1000. Podobnie zespół Turnera. A jednak w praktyce tymi chorobami również się zajmujemy i chcemy się zajmować, bo w tym obszarze występuje pewien deficyt opieki. Definicja choroby ultrarzadkiej mówi o częstotliwości poniżej 1 na 50 tys. Mogłoby się wydawać, że tych chorych jest mało, ale w Polsce na choroby rzadkie choruje ok. 3 mln osób, a to jest już od kilku do 10 proc. populacji. Choroby rzadkie dotyczą często wielu narządów/układów ciała, a u osoby chorej wymagają kompleksowej opieki wielospecjalistycznej. Stanowi to duże wyzwanie.

Wydaje się, że od strony diagnostyki nie mamy się czego wstydzić przed światem, a jednocześnie nie brakuje historii rodzin, które szukając odpowiedzi, miesiącami i latami podróżują pomiędzy lekarzami. Jak wygląda diagnostyka?

Diagnostyka zawsze się dzieliła na kliniczną i laboratoryjną. Kliniczna zawsze ma pewne ograniczenia. Prawda jest taka, że żaden z nas, genetyków, którzy na co dzień spotykają się z tymi chorobami, nie jest w stanie zapamiętać wszystkich obrazów klinicznych. Pomaga doświadczenie. Szacuje się, że genetycznie uwarunkowanych chorób rzadkich jest 8000–10 000. Genetyk zobaczy w ciągu swojego życia ok. 250–300 z nich. To wiele wyjaśnia. Z pomocą lekarzom przychodziła diagnostyka laboratoryjna, ale trzeba było mieć w głowie konkretną chorobę, znać rozpoznanie, mieć podejrzenie. Były to badania czasochłonne i kosztochłonne. W tej chwili sytuacja się poprawiła. Kluczem do tego było zastosowanie techniki porównawczej hybrydyzacji genomowej, czyli tak zwanego badania mikromacierzowego czy też CGH. W kolejnym etapie wprowadzono sekwencjonowanie następnej generacji, w tym badanie WES (sekwencjonowanie eksomu, czyli sekwencji kodujących wszystkich genów). Diagnostyka się poprawiła, ale jednocześnie pacjenci otrzymują wynik wymagający profesjonalnej interpretacji. Nasz zespół działający w ramach WUM należy do najlepiej wyszkolonych w interpretacji wyników tzw. badań wysokoprzepustowych.

Zatrzymajmy się na chwilę przy badaniach. W mediach społecznościowych istnieją grupy wsparcia dla opiekunów osób z chorobami rzadkimi. Z ich wypowiedzi wynika, że dostęp do badań WES nie jest powszechny. To drogie badania i na wyniki czeka się nawet 14 tygodni.

To prawda. Dostęp do badań WES nadal jest trudny, i to nie tylko w Polsce, jednak na horyzoncie pojawiają się rozwiązania, które mają poprawić sytuację, tzn. w ramach Narodowego Planu Chorób Rzadkich są przeznaczone środki na diagnostykę. My jeszcze tych środków nie mamy, ale jakieś ruchy zostały wykonane. Co do dostępności, to na tę chwilę tylko niektóre z badań są dostępne. Oczekujemy poprawy finansowania niektórych procedur wysokoprzepustowych w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych. Natomiast jeśli chodzi o badania WES, to piłka nadal jest w grze. Wydaje się, że tylko ich część będzie refundowana i dostęp nadal będzie ograniczony. Nie da się ukryć, że te nowoczesne badania pozostają drogie. Zdajemy sobie sprawę, że wielu pacjentów nie stać na to, żeby je wykonać. Robimy wszystko, by przynajmniej niektóre grupy miały łatwiejszy dostęp do badań. Myślę tutaj o noworodkach z mnogimi wadami rozwojowymi czy też chorobami ciężkimi występującymi w pierwszych dniach, tygodniach życia. Niestety, na razie tylko część tego typu badań jest objęta refundacją.

Jedną z barier w dostępie do badań diagnostycznych są ceny. A jak wygląda sytuacja u lekarzy pierwszego kontaktu? Czy mają wiedzę o chorobach rzadkich? Czy wystawiają skierowania do genetyków?

Staramy się kształcić lekarzy innych specjalności pod kątem kierowania pacjentów do ośrodków eksperckich lub referencyjnych. W ramach Narodowego Planu Chorób Rzadkich powstały takie pojęcia, jak centra eksperckie i ośrodki referencyjne. To ośrodki kliniczne, w których pracują lekarze genetycy, oraz ośrodki diagnostyczne, gdzie wykonuje się badania wysokoprzepustowe. W Polsce powstaje sieć takich ośrodków. Podstawą jest jednak skierowanie pacjenta z podejrzeniem choroby rzadkiej do takiego ośrodka, w którym znajdzie pomoc wielu specjalistów. To pierwszy krok.

W Centrum Doskonałości Chorób Rzadkich i Niezdiagnozowanych WUM, w którym Pan pracuje, organizujecie konferencje dotyczące tych zagadnień. Dla kogo są przeznaczone i jaki jest odzew?

Nasze konferencje kierujemy do lekarzy z innych ośrodków. Jednak ich celem jest podniesienie poziomu świadomości i lekarzy, i pacjentów. Nasze konferencje dają okazje rodzinom pacjentów do prezentowania swoich potrzeb, ale też osiągnięć. Trzeba powiedzieć, że osoby z organizacji pacjentów i z organizacji rodzin, które zapraszam, bywają bardzo prężne w kierunku opracowywania nawet pewnych kroków terapeutycznych, badań naukowych na modelach zwierzęcych, badań na hodowlach komórkowych i terapii eksperymentalnych. To nie jest do końca tak, że tylko lekarze albo naukowcy inicjują zmiany w diagnostyce i leczeniu. Następuje również stymulacja ze strony pacjentów i rodzin. Celem konferencji jest więc pokazanie, w jaki sposób my możemy pomóc, ale też poznanie oczekiwań rodzin i wypracowanie modelu kompleksowej opieki. To jest przełomowe. Do tej pory konferencje organizowały rodziny albo lekarze dla siebie. My staramy się łączyć obydwie grupy. Wyrasta to z moich doświadczeń współpracy z organizacjami pacjenckimi. Współpraca trwa od 5 lat i dotyczy organizowania Dni Medycznych podczas integracji rodzin, fundacji i stowarzyszeń. Potrafimy zorganizować spotkania z ekspertami dla nawet 10–20 rodzin. Bardzo nam zależy, żeby wiedza rodzin wzrastała, ale również by te rodziny nas pobudzały do dalszych działań. Tylko takie wzajemne inspirowanie potrafi skruszyć mury w urzędach, ministerstwach i zachęcać młodych lekarzy do zainteresowania się genetyką. Nasze konferencje służą przede wszystkim integracji specjalistów z WUM, innych lekarzy i opiekunów osób z chorobami rzadkimi.

Jaki jest temat przewodni tegorocznej konferencji i kiedy się ona odbędzie?

„Model kompleksowej opieki w ramach WUM”, czyli wypracowanie takiego schematu działania, w którym pacjenci i ich rodziny w płynny sposób korzystają z opieki, na jaką zasługują. Konferencja była nieodpłatna i odbyła się 27 lutego 2024 r. w godzinach 8.00–17.00 w Dziecięcym Szpitalu Klinicznym WUM. Wzięli w niej udział pacjenci, rodziny, lekarze, diagności i opiekunowie.

Czy to nie jest cel działania Centrum Doskonałości Chorób Rzadkich i Niezdiagnozowanych? Mówił Pan o płynnym korzystaniu z opieki, ale właśnie tej płynności pacjentom brakuje. Nie jest jasne, co powinien zrobić pacjent, który nie jest już dzieckiem.

Centrum Doskonałości to jednostka WUM, a nie np. Dziecięcego Szpitala Klinicznego czy jakiegoś szpitala przeznaczonego wyłącznie dla osób dorosłych. Jednym z zadań Centrum jest integracja pacjentów/rodzin z lekarzami, diagnostami, którzy zajmują się pacjentami w różnym wieku. Jako genetycy zdajemy sobie sprawę z tego, jak ważny jest okres tranzycji, czyli przechodzenia od wieku dziecięcego do wieku dorosłego. Widzimy też różnice w podejściu do tego samego pacjenta w momencie, gdy kończy on 18 lat i wychodzi spod opieki lekarzy pediatrów. To nie wynika z tego, że któryś z lekarzy jest gorszy, a któryś lepszy. Podejście do dorosłych jest inne. Staramy się zniwelować te różnice. Na konferencje zapraszamy i pediatrów, i lekarzy zajmujących się dorosłymi. To przejście powinno się odbywać bezboleśnie dla pacjenta.

Na razie chyba nie jest to jednak bezbolesny proces. Z wypowiedzi pacjentów wynika, że czują się porzuceni, gdy wchodzą w dorosłość.

Nie jest to łatwe. Kluczem jest porozumienie z pediatrami i lekarzami innych specjalności. Wyobrażam to sobie tak, że powstanie grupa lekarzy, będą mieli wiedzę zarówno pediatryczną, jak i internistyczną.

Jak wyglądają etapy życia pacjenta z chorobą rzadką? Jako noworodek jest poddawany badaniom przesiewowym i poznaje diagnozę. Co dalej się dzieje?

Badania przesiewowe różnią się od diagnostyki. Ukierunkowane są na zaledwie kilkadziesiąt chorób. Owszem, ważnych i bardzo ważnych, ale to niewielka grupa. W badaniach przesiewowych sprawdza się m.in. mukowiscydozę, rdzeniowy zanik mięśni, wrodzoną niedoczynność tarczycy oraz najważniejsze z punktu wczesnej terapii choroby metaboliczne. Zakładamy, że większość chorób genetycznie uwarunkowanych (ok. 70 proc.) ujawnia się do końca 2. roku życia. Widzimy je m.in. w postaci wad rozwojowych, anomalii, opóźnienia rozwoju psychoruchowego i fizycznego. Dobrze jest rozpoznać chorobę na tym wczesnym etapie, ale nie zawsze się to udaje. Świadomość lekarzy co do tego, jak wygląda choroba genetycznie uwarunkowana albo kiedy ją podejrzewać, zaczyna wzrastać. Muszą oni jednak wiedzieć, gdzie tych pacjentów skierować. Istnieją poradnie genetyczne, w których specjaliści tacy jak ja zajmują się zarówno dziećmi, jak i osobami dorosłymi. Powstają także Ośrodki Eksperckie Chorób Rzadkich, których elementem są m.in. poradnie genetyczne.

Czy pacjenci mają świadomość, że poradnie genetyczne zajmują się także dorosłymi pacjentami?

Muszę powiedzieć, że to pytanie o dorosłych słyszę dosyć często. Pacjenci są zdziwieni, że w dziecięcym szpitalu klinicznym prowadzę poradnię, która jest też dla dorosłych, a tak właśnie powinno być w poradni genetycznej. Inne poradnie takiego szpitala dziecięcego są dostępne dla osób do ukończenia 18 lat. Rodzice mają wątpliwości, jak tranzycja z wieku dziecięcego do wieku dorosłego będzie wyglądała. W mojej poradni jest zachowana ciągłość diagnostyczna.

Jak wygląda leczenie chorób rzadkich?

Leczenie dzieli się na objawowe i przyczynowe. Leczenie objawowe było od zawsze i nadal stanowi podstawę leczenia osób z chorobami rzadkimi. Myślę, że pozostanie istotne nawet w erze terapii genowej. Objawy leczymy m.in. rehabilitacją, uzupełnianiem niedoborów hormonalnych (np. tarczycy, wzrostu), chirurgicznie, np. w przypadku wad serca. Podejmowane są próby leczenia przyczynowego. Jedną z nich jest terapia genowa. Jej przykładem jest leczenie rdzeniowego zaniku mięśni. Bardzo skuteczne. Studentom zadaję też pytanie: „Jak wam się wydaje, czy rodzice pacjentów leczonych przyczynowo terapią genową przychodzą na fizykoterapię (a więc nadal leczą dzieci objawowo): rzadziej, tak samo jak przed terapią genową czy też może częściej?”.

Spróbuję zgadnąć. Częściej?

Tak. Okazuje się, że częściej. Wprowadzenie terapii genowej zachęca ich do intensyfikacji leczenia objawowego. Terapie genowe dopiero wchodzą do klinik. Obecnie w Europie dopuszcza się takie leczenie dla kilkunastu chorób genetycznie uwarunkowanych. Ich liczba cały czas rośnie i będzie rosła, ale nadal dotyczy małej grupy chorób. Są jeszcze terapie eksperymentalne, które staramy się wprowadzać. Realizujemy je w achondroplazji czy w przypadkach zespołu Noonan, ale dotyczy to jedynie wybranych przypadków. Polegają na stosowaniu preparatów, które nie są pierwotnie w ramach charakterystyki produktu leczniczego przeznaczone do leczenia danej choroby, ale można dzięki nim odnieść pewien skutek kliniczny.

Jak wygląda kwestia finansowania takiego leczenia, gdy na daną jednostkę chorobową zapada kilka osób w Polsce?

Trudno mi odpowiedzieć na to pytanie. Rzeczywiście w mojej praktyce najczęściej mam do czynienia z chorobami ultrarzadkimi. W ułatwianiu dostępu do terapii może pomóc tworzenie ponadnarodowych stowarzyszeń lub dołączanie się do dużych konsorcjów, w czym również staramy się pomóc. Pacjenci mają wtedy więcej szans na to, że leczenie zostanie opracowane i nie będzie tak drogą terapią, ale nie jest to proste. Gdy pojawia się coś nowego, takiego jak terapia genowa, to jest to terapia droga lub bardzo droga. Dla chorób występujących częściej, np. rdzeniowego zaniku mięśni, można liczyć na większą pomoc ze strony ministerstwa zdrowia. Pokładam nadzieję w Narodowym Planie Chorób Rzadkich, który podnosi świadomość wszystkich środowisk.

Pamięta Pan wyjątkowo spektakularne przypadki w swojej pracy?

Z pamięci trudno przypomnieć sobie takie sytuacje. Na pewno przez ponad 20 lat nie brakowało i sukcesów, i porażek. Przypadki z dużym ładunkiem emocji po stronie rodziców stanowią dla diagnostów duże wyzwanie i zapadają głęboko w pamięć. Niektóre z nich kończą się śmiercią dziecka, co niestety bywa nieuniknione w chorobach rzadkich. Kiedy zaczynałem pracę, to ta jej emocjonalna część była najtrudniejsza. Nadal pozostaje trudna, ale ważne jest też doświadczenie, cierpliwość i dawanie rodzinom poczucia, że nie są sami. A często czują się osamotnieni. Radzimy im, by działać, szukać innych rodziców, integrować się.

Mówiąc o emocjach… to chyba nie jest łatwa sytuacja, gdy rodzic poznaje diagnozę, sprawdza ją w internecie i dowiaduje się, że na świecie są tylko dwa przypadki takie jak u jego dziecka, z czego jeden to „rekordzista”, który dożył 12 lat.

Zacznę trochę z innej strony. To, co jest opisywane, informacje łatwo dostępne, to często obraz choroby ciężkiej. Nie musi to dotyczyć akurat przypadku konkretnego dziecka. Choroba ma niejedno oblicze. Nie jest tak, że każda jest ciężka lub bardzo ciężka. Takie sytuacje bywają, ale najczęściej mamy do czynienia z pewnym spektrum objawów, od łagodnego do ciężkiego. Im więcej dzieci z daną chorobą diagnozujemy, tym bardziej się przekonujemy, jak ten obraz choroby może być zróżnicowany. Trzeba specjalistów, którzy ocenią, czy to obraz ciężki i ryzyko jest wysokie, czy też ryzyko jest niskie. Ta wiedza też przychodzi z doświadczeniem. Media społecznościowe są bardzo ważne. Zawsze rekomenduję, żeby wejść w grupę rodziców i zobaczyć różne oblicza danej choroby. To źródło wiedzy o tym, jak rodzice próbują pomagać, jakie mają problemy, do jakich specjalistów chodzą. Publikacje naukowe są ważne, ale to działa tak, że jeśli pojawia się nowa choroba genetyczna, to powstaje pierwsza publikacja, druga i trzecia też. Jednak kolejne już niekoniecznie. Czasopisma już więcej nie przyjmują, a pacjent myśli, że podobnych do jego przypadków jest 50. Tymczasem te 50 jest opisane w publikacjach, ale są jeszcze publikacje nieprzyjęte do druku czy też przypadki w ogóle nieopisywane. W rzeczywistości jest takich osób znacznie więcej, niż nam się wydaje.

Domyślam się, że jako genetyk nie może Pan bazować tylko na doświadczeniu i musi Pan stale się dokształcać i jednocześnie specjalizować?

Rzeczywiście specjalizacje są bardzo ważne. Jestem częścią neurodiagnostyki w dziecięcym szpitalu klinicznym i staram się być najlepszy w dziedzinie zaburzeń neurorozwojowych. Inni mają swoje obszary i zajmują się pewnymi grupami chorób, czasami wąskimi. Na WUM-ie mamy Ośrodek Referencyjny Chorób Wątroby czy też bardzo prężny Ośrodek Amyloidozy. Mamy Centrum Koordynacji Fakomatoz oraz Ośrodek Refrencyjny Chorób Nerwowo-Mięśniowych. To wybrane grupy chorób, nad którymi pracują najlepsi. To ważne dla pacjentów.

Co powinno zwrócić uwagę rodziców? Kiedy powinni zacząć szukać genetyka?

Gdy opowiadam o tym studentom, pokazuję na slajdzie napis: Nietypowe dziecko. Dziecko, które się opóźnia w rozwoju, ma anomalie lub wady w budowie lub też prezentuje nietypowy sposób zachowania. Jego rozwój fizyczny i psychoruchowy nie przebiega prawidłowo. Trzeba pamiętać, że wiele noworodków ma obniżone napięcie mięśni i wymaga rehabilitacji, ale to niekoniecznie oznacza, że ma chorobę rzadką. Im bogatsza lista objawów, im mniej prawidłowo przebiega rozwój, tym większe wskazanie, by takie dziecko znalazło się pod opieką specjalistów, w tym genetyków.

Zapewne rodzice trafią głównie do pediatrów pierwszego kontaktu, czasami w małych przychodniach z dala od miast i klinik. Co by Pan chciał przekazać lekarzom, którzy będą się mierzyć z nietypowymi objawami?

Chciałbym, żeby nie obawiali się chorób genetycznych czy rzadkich. Lekarz podstawowej opieki dobrze zna swoich pacjentów, a tu nagle pojawia się pacjent z potrzebą opieki wielospecjalistycznej. Lekarz rodzinny nigdy nie widział takiej choroby, nawet nie kojarzy jej nazwy ze studiów. Ma wtedy dwa wyjścia. Jedno – to słuchanie rodziny, która może go nauczyć o tej chorobie, bo ma kontakty w ośrodkach referencyjnych i grupach pacjentów. Drugie wyjście – to rezygnacja z pomocy. Oczywiście wszyscy chcielibyśmy widzieć to pierwsze rozwiązanie i jestem przekonany, że wraz ze wzrostem świadomości będzie występować coraz częściej. Rodzina z takim szczególnym dzieckiem zdaje sobie sprawę, że lekarz ma wtedy dużo do nadrobienia. Tu jest ważna współpraca wszystkich stron. To kwestia przecierania pewnych ścieżek. Warto mieć świadomość, że są lekarze, którzy poświęcają swój czas dla pacjentów i na nich czekają. Marzy mi się amerykański model współpracy. On nie jest doskonały, ale pacjenci i lekarze mają wobec siebie oczekiwania. My też chcemy stymulacji ze strony pacjentów. Najważniejsze – to nie poddawać się w szukaniu odpowiedzi na swoje pytania.

Dziękuję za rozmowę. 

Dr hab. n. med. Krzysztof Szczałuba - Lekarz specjalista genetyki klinicznej z Centrum Doskonałości Chorób Rzadkich i Niezdiagnozowanych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM), Zakładu Genetyki Medycznej WUM i Pracowni Neurodiagnostyki/Neurogenetyki UCK WUM; pracuje z lekarzami i pacjentami, diagnozując i prowadząc proces leczenia chorób rzadkich zarówno dzieci, jak i dorosłych. Stawia sobie za cel integrację na partnerskich zasadach środowiska medycznego z opiekunami osób z chorobami rzadkimi. „Integracji” opowiedział, jak realizuje ten cel w praktyce.

Artykuł pochodzi z numeru 1/2024 magazynu „Integracja”.

Sprawdź, jakie tematy poruszaliśmy w poprzednich numerach.

Zobacz, jak możesz otrzymać magazyn Integracja.