Główne wyzwania i problemy w leczeniu raka gruczołu krokowego

Każdy polski mężczyzna skrzywi się z niesmakiem na pytanie: „Czy był pan badany palcem przez odbytnicę?”. A to jest naprawdę skuteczna metoda wykrywania raka prostaty. Ten palec w odbytnicy nie jest też tematem medialnym. A szkoda. Dobrze, że listopad to miesiąc świadomości męskich nowotworów - zwrócili uwagę eksperci podczas debaty zorganizowanej przez „Puls Medycyny” pt. „Rak prostaty - wyzwania diagnostyczne i terapeutyczne”.

Rocznie w Polsce jest ok. 16 tys. zachorowań na raka prostaty, a umiera 5,5 tys. mężczyzn.

- Jak w przypadku każdego nowotworu, tak w raku prostaty ważna jest profilaktyka: aktywność fizyczna, zbilansowana dieta uboga w tłuszcze zwierzęce, najlepiej śródziemnomorska, charakteryzująca się dużym spożyciem pomidorów, unikanie zbyt dużej ilości nabiału. Takie sprawy powinien komunikować pacjentom każdy urolog – mówi dr hab. n. med. Łukasz Zapała, adiunkt z Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. 

Czynniki ryzyka i objawy raka prostaty

Ekspert wskazuje następujące czynniki ryzyka raka prostaty:

• wiek;
• niewłaściwa dieta,
• otyłość,
• zespoły metaboliczne: nadciśnienie, obwód w tali powyżej 102 cm,
• obciążenia rodzinne,
• zespoły genetyczne, w tym uszkodzenia w genie BRCA1 i BRCA2.

Do urologa powinny zaprowadzić mężczyzn objawy takie jak:

• trudności z oddawaniem moczu;
• częstomocz;
• wąski strumień moczu.

Te objawy wcale nie muszą wskazywać na raka prostaty, ale trzeba koniecznie zgłosić się do urologa na kontrolę. Późnymi objawami tego nowotworu są bóle kostne, krew w nasieniu. Warto również dodać, że każdy mężczyzna powyżej 40. roku życia, nawet zdrowy, powinien się zgłosić na wizytę u urologa.

Rak prostaty - badanie per rectum i stężenie PSA

- Ważne, aby zgłosić się do urologa w dobrostanie zdrowotnym. Podstawowym badaniem jest badanie per rectum - ocena gruczołu krokowego pod względem spoistości, twardych guzków. Ważne też jest wykonanie testu stężenia białka PSA  mówi dr Łukasz Zapała i zaznacza, że nie jest on swoisty dla nowotworu prostaty.

- PSA może zostać podwyższone z powodu wysiłku fizycznego czy seksu. Dlatego urolodzy nie patrzą na normę 0,4 ng/ml, ale na dynamikę zmienności. Według zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego pierwszy raz badanie PSA powinno się wykonać po 50. roku życia, jeśli u mężczyzny nie występują obciążenia rodzinne. Natomiast Afroamerykanie i mężczyźni z obciążającym wywiadem rodzinnym, a zwłaszcza nosiciele mutacji w genie BRCA1 i BRCA2 powinni po raz pierwszy wykonać badanie PSA wcześniej. Następnie zachęcam do sprawdzania jego poziomu co dwa, trzy lata – mówi dr Łukasz Zapała.

Ekspert podkreśla, że we wstępnej diagnostyce trzeba wykluczyć zapalenie pęcherza moczowego i wykonać USG. Dodaje, że w diagnostyce tego nowotworu przełomem stał się rezonans wieloparametryczny stercza. Kolejnym etapem w diagnostyce raka stercza jest biopsja gruczołu krokowego. Jednak ostatecznym potwierdzeniem lub wykluczeniem nowotworu jest badanie histopatologiczne preparatu pooperacyjnego.

Rak prostaty z punktu widzenia pacjenta

Anna Kupiecka, prezes Fundacji OnkoCafe - Razem Lepiej, twierdzi, że świadomość społeczna dotycząca ogólnie wszystkich nowotworów jest niska, choć obecnie i tak dużo wyższa niż jeszcze kilka lata temu.

- W przypadku raka prostaty problemem jest postawa mężczyzn. Nie chcą pójść do urologa. Kobiety ich namawiają, czasem ciągną na siłę. Zdanie, które słyszymy najczęściej, to: >>Czemu ja tego wszystkiego nie wiedziałem wcześniej?<<. Jako organizacja pacjencka apelujemy o zniesienie skierowania do urologa. To ułatwi dostęp do niego – mówi Anna Kupiecka. 

- Pacjenci czasem nie chcą wiedzieć, że są chorzy, boją się. Czasem szukają najlepszego specjalisty, udają się do różnych ośrodków. A czas płynie – dodaje przedstawicielka pacjentów.

Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora w Departamencie Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia, przypomniał przy okazji, że jednym z założeń Narodowej Strategii Onkologicznej jest wprowadzenie do końca 2025 r. nowych metod badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrycia nowotworu gruczołu krokowego. Jest też program zdrowotny dotyczący raka gruczołu krokowego.

Rak prostaty - leczyć czy obserwować?

Eksperci przypomnieli, że w niektórych przypadkach raka prostaty się nie leczy, lecz stosuje się obserwację, co wyjaśnił prof. dr hab. n. med. Jakub Dobruch, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, kierownik Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

- Jeśli nowotwór jest niskiego ryzyka, wdrażamy postępowanie zwane aktywnym nadzorem. Dopiero gdy widać, że nowotwór się rozwija, wprowadzamy postępowanie radykalne, czyli wycięcie guza albo zniszczenie go za pomocą radioterapii. Rekomenduję system robotowy da Vinci, który jest bardzo skuteczny. Radioterapia jest zależna od charakterystyki raka. Jest łączona z leczeniem hormonalnym – tłumaczy prof. Dobruch.

Dr hab. n. med. Piotr Wojcieszek, przewodniczący Zarządu Polskiego Towarzystwa Brachyterapii, kierownik Zakładu Brachyterapii Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowego Instytutu Badawczego, Oddział Gliwice, uważa, że brachyterapia, czyli umieszczanie źródeł promieniotwórczych w obrębie guza nowotworowego w jego bezpośrednim sąsiedztwie lub w miejscu, z którego został on chirurgicznie usunięty, jest skuteczna, daje mniej powikłań. Gdy rak jest w III lub IV stadium, łączy się teleradioterapię z hormonoterapią.

- W Polsce mamy 54 urządzenia do wykonywania brachyterapii w 34 ośrodkach. Ale nie każdy ośrodek, który ma urządzenie, potrafi w ten sposób leczyć – mówi dr Piotr Wojcieszek.

Rak prostaty - leczenie nowotworu zaawansowanego

Dr hab. n. med. Jakub Żołnierek z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, podkreśla, że odsetek chorych na etapie nowotworu rozsianego wynosi nawet 20 proc., a problem pogłębiła pandemia COVID-19. Kłopotem jest dostępność do diagnostyki.

- Rozsianego raka prostaty leczymy za pomocą szeroko pojętej farmakoterapii. Potrzebne jest agresywne, wielodyscyplinarne podejście. Oczywiście nie wszyscy pacjenci odpowiedzą na zastosowane leczenie – mówi ekspert.

- Najważniejszy jest czas przeżycia. Nawet w przypadku nawrotu choroby lub przerzutów leczenie może pozwolić przez jakiś czas kontrolować chorobę. Leczymy w jeden sposób, a gdy guz zaczyna rosnąć, próbujemy innej metody – wyjaśnia dr hab. Jakub Żołnierek.

Zwraca uwagę, że do niedawna leczenie farmakologiczne oznaczało hormonoterapię hamującą wydzielanie testosteronu, tzw. kastrację farmakologiczną. Obecnie coraz częściej kojarzy się hormonoterapię z chemioterapią i lekami molekularnymi, inhibitorami PARP, radioterapią i lekami wspomagającymi, np. wzmacniającymi kości, ponieważ hormonoterapia powoduje osteoporozę.

- Rak gruczołu krokowego oporny na hormonoterapię wymaga intensyfikacji leczenia. Wtedy wprowadza się chemioterapię, a u wybranych chorych - leki ukierunkowane molekularnie. Podaje się radioizotopy po to, żeby leki >>przyklejały się<< do komórki nowotworowej – tłumaczy dr hab. Jakub Żołnierek.

Nowe terapie za pomocą inhibitorów PARP wprowadzono dla chorych opornych na kastrację i chemioterapię. Stosuje się leczenie skojarzone, inhibitory PARP plus hormony.

BRCA-dodatni rak prostaty

Ok. 10 proc. chorych na raka prostaty jest nosicielami mutacji w genach BRCA. 

- BRCA-dodatni rak prostaty to guz agresywny, oporny na konwencjonalne formy leczenia. Nosiciele mutacji w genach BRCA chorują na raka prostaty w młodszym wieku. Już w momencie rozpoznania są to nowotwory rozsiane. Obecnie w leczeniu tej grupy pacjentów mamy dostępny jeden lek z grupy inhibitorów PARP, który jest refundowany. Czekamy na kolejne decyzje refundacyjne – mówi dr hab. Jakub Żołnierek.

Żeby jednak wiedzieć, czy pacjent posiada mutację w genie BRCA1 lub BRCA2, należy wykonać diagnostykę molekularną. Materiał do badania pochodzi albo z biopsji gruboigłowej, albo jest materiałem pooperacyjnym. Długi czas przechowywania preparatu daje wynik niepewny. Jednak diagnostyka molekularna stosowana jest dopiero na etapie, gdy obserwowany jest opór na kastrację.

- Jeśli w rodzinie występował rak prostaty, trzustki, piersi i/lub jajnika, należy wykonać badania molekularne u krewnych chorego. Jeśli mutacja ma charakter germinalny, tj. jest odziedziczona po rodzicach, wtedy bada się molekularnie członków rodziny. Wspomniana mutacja może nie być obecna w guzie pierwotnym, ale może pojawić się w przerzutach. Te zazwyczaj są obserwowane w kościach, a więc trudno pobrać tkankę do badania. Głównym materiałem do badania cały czas pozostaje materiał z guza pierwotnego – wyjaśnia dr hab. Jakub Żołnierek.

Jego zdaniem trzeba edukować lekarzy, że mają zlecać badanie molekularne, gdy to jest zasadne, bo jest ono refundowane.

- Myślę, że leczenie celowane u nosicieli mutacji w genie BRCA stanie się standardem. Trzeba pamiętać, że leczenie skojarzone - PARP plus lek hormonalny - jest bardziej toksyczne, więc będą na nie kierowani silniejsi, młodsi mężczyźni – mówi dr hab. Jakub Żołnierek.

- A ja wierzę, że w ciągu dekady, dwóch dekad diagnostyka molekularna będzie dostępna dla wszystkich mężczyzn z rakiem stercza. Ważną rolę odegra sztuczna inteligencja, która umożliwi skanowanie genomu, sprawdzenie mutacji – dodaje dr hab. Piotr Wojcieszek.