Refundowane leczenie doustne SMA: dla kogo i na jakich zasadach?

Od 1 września 2022 polscy pacjenci z rdzeniowym zanikiem mięśni mają dostęp do wszystkich trzech terapii zarejestrowanych w leczeniu SMA, zgodnie z zapisami zintegrowanego programu lekowego B.102FM. Osoby, które mają udokumentowane przeciwwskazania do leczenia lekiem dokanałowym, mogą otrzymywać leczenie doustne – lekiem risdiplam. Jakie warunki trzeba spełniać, żeby móc otrzymać terapię doustną? Jak w praktyce wygląda dostęp do tego leczenia? Czy istnieje ryzyko związane ze zmianą terapii na leczenie doustne? Na te i inne pytania pacjentów odpowiada prof. dr n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, przewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych na Rdzeniowy Zanik Mięśni.

Pani Profesor, jacy pacjenci, zgodnie z założeniami programu lekowego B.102FM, mogą zostać zakwalifikowani do leczenia risdiplamem?

Do leczenia risdiplamem kwalifikowani są pacjenci w wieku 2 miesięcy i starsi, chorujący na SMA typu 1, typu 2 lub 3, i mający udokumentowane przeciwwskazania medyczne do rozpoczęcia leczenia podawanym do kanału kręgowego nusinersenem lub tacy, u których nie udało się rozpocząć tej terapii, mimo podjęcia próby nakłucia lędźwiowego. To są pacjenci, którzy dotychczas byli wykluczeni z leczenia. Drugą grupę stanowią pacjenci, u których stwierdzono przeciwwskazania do terapii dokanałowej w trakcie jej trwania – najczęściej są to trudności występujące przy podawaniu nusinersenu. Aby otrzymać refundowane leczenie risdiplamem, chorzy nie mogą być wcześniej leczeni, w ramach programu lekowego B.102 FM, terapią genową.

Co w praktyce oznacza pojęcie „udokumentowane przeciwwskazania do terapii nusinersenem”? Co może być takim przeciwwskazaniem?

Takim przeciwwskazaniem jest nasilona skolioza, która uniemożliwiła rozpoczęcie terapii nusinersenem lub wymusiła przerwanie tej terapii. W takim wypadku do wniosku o zakwalifikowanie do leczenia risdiplamem należy dołączyć wynik konsultacji ortopedycznej i obrazowania kręgosłupa wraz z określeniem nasilenia skoliozy. Innym przeciwwskazaniem jest drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego. Zarówno wśród dzieci, jak i dorosłych pacjentów niekiedy mamy do czynienia z koniecznością podawania nusinersenu w znieczuleniu ogólnym i/lub pod kontrolą radiologiczną. I taka sytuacja także może być przesłanką do zmiany leczenia na terapię doustną. Chodzi o to, żeby uniknąć tych niedogodności, a także narażenia na promieniowanie. W tych przypadkach do wniosku o włączenie do leczenia risdiplamem koniecznie musi być dołączony opis trudności związanych z podawaniem nusinersenu oraz ich przyczyn.

A lęk, strach przed podaniem leku dokanałowo? Czy to także jest przeciwwskazaniem do terapii nusinersenem?

Jeśli pacjent boi się dokanałowego podania leku, to przede wszystkim oczywiście należy dołożyć wszelkich starań, żeby ten lęk zniwelować. Są na to różne sposoby, można zastosować np. premedykację, różne rodzaje znieczulenia i takie działania trzeba podjąć. Obecne zapisy programu lekowego nie pozwalają na kwalifikację do leczenia doustnego pacjentów, u których występują wyłącznie tego typu trudności.

Jak wygląda sytuacja pacjentów, którzy otrzymywali risdiplam w ramach badania klinicznego lub programu wczesnego dostępu do leku, zanim wszedł w życie nowy program lekowy B.102FM? Czy ci chorzy mogą obecnie otrzymać refundowane leczenie risdiplamem w ramach programu lekowego?

Tak, w celu zapewnienia kontynuacji terapii do programu lekowego kwalifikowani są również pacjenci uprzednio leczeni risdiplamem w ramach innych sposobów finansowania terapii, oczywiście pod warunkiem, że nie spełniają kryteriów wyłączenia z programu, do których należy stwierdzona nieskuteczność tego leczenia, wystąpienie któregoś z przeciwwskazań opisanych w charakterystyce produktu leczniczego lub ciąża. Jeśli terapia risdiplamem okazała się skuteczna, zmiana na inną byłaby nieetyczna.

Jak długo będzie kontynuowane leczenie refundowane risdiplamem u pacjentów zakwalifikowanych do tej terapii?

Leczenie powinno być stosowane tak długo, jak długo osiągana jest skuteczność kliniczna. Ocenę skuteczności leczenia risdiplamem przeprowadza się co 6 miesięcy, stosując odpowiednio dobraną do wieku i typu SMA skalę: CHOP INTEND, HINE lub HFMSE. Brak skuteczności definiowany jest jako pogorszenie poniżej poziomu sprzed włączenia do leczenia, utrzymujące się w dwóch kolejnych badaniach przeprowadzanych co pół roku. Jeśli zgodnie z tymi, jasno sprecyzowanymi w programie kryteriami, stwierdzimy nieskuteczność leczenia, to niestety będziemy musieli wyłączyć pacjenta z leczenia. Sądzę jednak, że jeśli takie sytuacje w ogóle się wydarzą, to będą niezwykle rzadkie.

Jak długo trzeba czekać na efekty leczenia risdiplamem?

Większość pacjentów zgłasza, że pierwsze efekty obserwuje już po kilku tygodniach terapii. Dla nas – neurologów – efekty stosowania u pacjentów risdiplamu zazwyczaj będą widoczne już podczas pierwszej oceny skuteczności leczenia, czyli po pół roku. To, jakie są to efekty, zależy od stanu wyjściowego pacjenta. U części pacjentów spodziewamy się poprawy, u niektórych – tych z najbardziej zaawansowaną chorobą – stabilizacji, co w przypadku choroby postępującej, jaką jest SMA, jest już dużym osiągnięciem i ma ogromne znaczenie dla chorych i ich rodzin. Trzeba także podkreślić, że w polskim programie lekowym większość pacjentów leczonych risdiplamem będą stanowili ci, którzy już wcześniej byli leczeni nusinersenem i pewną poprawę zwykle dzięki tej terapii osiągnęli. W takich przypadkach za sukces uznamy utrzymanie już uzyskanych korzyści z leczenia, choć oczywiście pewna dalsza poprawa także jest możliwa. Niestety żadna z obecnych terapii na SMA nie jest terapią regeneracyjną i nie powoduje odbudowy utraconych wcześniej, w wyniku choroby, motoneuronów.

Czy istnieje ryzyko, że po zmianie leczenia na lek doustny nastąpi pogorszenie i zostaną utracone efekty osiągnięte, dzięki leczeniu nusinersenem?

Dotychczas nigdy nie spotkaliśmy się z taką sytuacją. Dane z literatury oraz pierwsze polskie obserwacje z programu wczesnego dostępu do risdiplamu, który obejmował także pacjentów leczonych wcześniej nusinersenem, pokazują, że następuje co najmniej stabilizacja.

Czy leczenie lekiem doustnym jest bezpieczne dla pacjentów?

Risdiplam, tak samo jak każdy inny lek, zanim został zarejestrowany i wszedł do ogólnego stosowania, przeszedł szereg badań przedklinicznych i klinicznych, które udowodniły, że jest to terapia nie tylko skuteczna, ale przede wszystkim – bezpieczna. W żadnym z czterech badań klinicznych nie stwierdzono istotnych działań niepożądanych risdiplamu. Takich działań nie zaobserwowano także w codziennej praktyce klinicznej – risdiplam jest dobrze tolerowany przez pacjentów i ma korzystny profil bezpieczeństwa.

Jak wygląda dotychczasowa realizacja leczenia risdiplamem w ramach programu lekowego B.102?

Nie mamy jeszcze uruchomionego bieżącego monitorowania leczenia risdiplamem w ramach programu lekowego, takiego, jakie mamy dla nusinersenu. Zapewne wkrótce zostanie ono wdrożone, ale na dziś nie jestem w stanie powiedzieć dokładnie, ilu pacjentów dostało już risdiplam w ramach programu. Dotychczas do Zespołu Koordynującego wpłynęło 70 wniosków o risdiplam – dwa z nich nie spełniały kryteriów zakwalifikowania do tego leczenia, a kilkanaście zostało odesłanych do ośrodków wnioskujących z prośbą o uzupełnienie braków formalnych lub brakującej dokumentacji medycznej. Wszystkie te działania są jednak bardzo sprawne i mamy nadzieję, że wszyscy pacjenci potrzebujący leczenia risdiplamem, otrzymają je jak najszybciej.

Program lekowy B.102 FM jest dostępny pod linkiem.