Schizofrenia u dzieci i młodzieży: konieczne są leki

Schizofrenia najczęściej diagnozowana jest w trzeciej i czwartej dekadzie życia. U bardzo małego odsetka chorych - 4 proc. - objawy pojawiają się przed 15. rokiem życia. Niezależnie od wieku nie ma mowy o skutecznej terapii tej choroby bez przyjmowania leków. Dla rodziców to dodatkowy powód niepokoju, zwłaszcza że chodzi o wieloletnią farmakoterapię substancjami powszechnie budzącymi wiele obaw.

Leczenie schizofrenii o wczesnym początku i obawa rodziców przed lekami psychiatrycznymi

Oczywiście nie mniej ważne są inne metody, jak na przykład psychoterapia rodzinna, wsparcie w szkole itp., ale eksperci podkreślają, że wszystkie muszą być stosowane razem, aby schizofrenię o wczesnym początku skutecznie leczyć. O tym aspekcie leczenia schizofrenii mowa jest m.in. w niedawno opublikowanych „Rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego w zakresie postępowania diagnostycznego i terapeutycznego u chorych ze schizofrenią o wczesnym początku.

- Obawa rodziców przed podawaniem leków psychiatrycznych swoim dzieciom jest powszechnym zjawiskiem, z którym my, psychiatrzy, się mierzymy. Rodzice są przerażeni. Po pierwsze kontaktem z nami, po drugie, że akurat ich dziecko zostało dotknięte jakimś zaburzeniem czy poważną chorobą psychiczną, po trzecie lekami, bo powszechne wrażenie jest takie, że są to leki, które wpływają na mózg, powodują uzależnienia, nie można ich odstawić. Jednym zdaniem - leki które niosą same zagrożenia – mówi prof. Małgorzata Janas-Kozik, psychiatra ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, główna autorka publikacji.

Podkreśla, że są to obawy zrozumiałe, a dobry lekarz psychiatra jest nie tylko świadomy tych obaw, ale i potrafi o nich rozmawiać. Rodzice w tak granicznej sytuacji często się obwiniają, m.in. o to, że w porę nie dostrzegli niebezpieczeństwa. Psychiatrzy zdają sobie sprawę także z tego, że nie ma nic bardziej normalnego w początkowym okresie wystąpienia niepokojących objawów, jak obronny mechanizm zaprzeczania. Często więc, kiedy sytuacja się pogarsza i dziecko trafia do specjalisty, okazuje się, że już wcześniej pojawiały się zwiastuny niepokojących zaburzeń.

Co powinna zawierać każda wizyta terapeutyczna?

- Każda nasza wizyta jest wizytą terapeutyczną, tu nie ma wizyt kontrolnych. Każda wizyta powinna zawierać element psychoedukacji i poszerzenia wiedzy rodziców i pacjenta na temat choroby i jej leczenia, bezpieczeństwa stosowania leków, objawów niepożądanych, jakie mogą się pojawić, znaczenia ulotki i tego, dlaczego takie informacje musi zawierać, jakie jest nasze doświadczenie, jakich oczekujemy efektów. Dyskutując na te tematy zawsze jestem w stanie trochę rodziców uspokoić – mówi ekspertka kliniczna.

Podkreśla, że w przypadku takiej choroby jak schizofrenia, leczenie trwa nie przez kilka tygodni, nawet nie kilka miesięcy, ale kilka lat. Także w przypadku, gdy udaje się osiągnąć remisję (cofnięcie się objawów).

Z kolei nieleczone zaburzenia z kręgu schizofrenii u dzieci i młodzieży to wyższe ryzyko chorób współistniejących, nadużywania substancji i problemów ze zdrowiem fizycznym. Nie wspominając o tym, że zaburzenia będą narastać.

Fakty o schizofrenii o wczesnym początku

• Choroba rozpoznawana przed 13 r. życia to rzadkość – tacy pacjenci stanowią 0,04 proc. cierpiących na schizofrenię.
• Wśród młodych i bardzo młodych pacjentów ze schizofrenią najwięcej jest chłopców.
• Pacjenci z tą chorobą stanowią około 25 proc. wszystkich hospitalizowanych w szpitalu psychiatrycznym ludzi w wieku od 10 do 18 lat.

Objawy schizofrenii o wczesnym początku

- Im więcej jest obszarów, w których młody człowiek sobie nie radzi, z których wypadł, to tym bardziej powinna się zapalić lampka ostrzegawcza rodzicom i opiekunom – mówi prof. Janas-Kozik.

We wspomnianych „Rekomendacjach” czytamy, że objawami, które często jako pierwsze zwracają uwagę otoczenia, są zachowania trudne, nierzadko uznawane za opozycyjne, które jednak są skutkiem zaburzonej percepcji rzeczywistości. Sygnałem alarmowym powinna stać się tzw. dezorganizacja mowy i dziwaczne zachowania i wypowiedzi. 

- Potocznie rozumiane zaburzenia zachowania, fantazjowanie, nielogiczne i nieadekwatne wypowiedzi dziecka łatwiej jest kłaść na karb dziecięcej przekory i indywidualizmu w rozwoju psychicznym niż poważnej choroby psychicznej – piszą autorzy „Rekomendacji”. Podkreślają, że zawsze należy być czujnym, gdy dziecko nagle opuszcza się w nauce, a jednocześnie przejawia dziwaczne zachowania i wypowiedzi.

- Powinno budzić zaniepokojenie opiekunów i lekarza, gdy dziecko zmienia swoje przyzwyczajenia w zakresie utrzymywania higieny czy ubierania się, zaczyna dystansować się od rodziny i rówieśników. Niepokojącymi sygnałami są nagłe wybuchy agresji i pobudzenie. Zauważalna zmiana u dziecka może dotyczyć ekspresji emocji. Pojawiać się mogą nieuzasadnione obniżenie nastroju, drażliwość, stany lękowe, a następnie podejrzliwość i nieufność w stosunku do członków rodziny czy środowiska szkolnego – napisali autorzy „Rekomendacji”.

Cecha charakterystyczna schizofrenii

Charakterystyczną cechą schizofrenii są halucynacje i omamy. W przypadku małych dzieci fantazjowanie zwykle słusznie nie budzi wielkich zastrzeżeń. Małe dzieci mają dużą wyobraźnię. Miś nie jest zabawką, a przyjacielem, lepione na plaży kulki z mokrego piasku są ptaszkami. To objaw prawidłowego rozwoju dziecka.

- Jeśli nie ma tego etapu fantazjowania, to tym się u dziecka martwimy – mówi specjalistka. Inna jest jednak sytuacja, gdy fantazjuje starsze dziecko. 

- Wśród charakterystycznych objawów schizofrenii o wczesnym początku w grupie dzieci młodszych będą częstsze takie objawy jak mylenie treści marzeń sennych czy oglądanych filmów telewizyjnych z rzeczywistością. Choć brak krytycyzmu generalnie jest objawem występującym w schizofrenii, dzieci mogą całkowicie nie mieć świadomości, że ich doznania różnią się od tego, czego doświadczają inni („Myślałam, że wszyscy słyszą głosy”). U młodzieży z kolei skargi na złe relacje z rodzicami czy prześladowania w szkole wymagają wnikliwej analizy, które zdarzenia faktycznie miały miejsce, a które stwierdzenia mogą wskazywać na objawy wytwórcze – czytamy w „Rekomendacjach”.

Baczną uwagę powinny zwrócić tendencje dziecka do izolowania się, obniżenia nastroju, anhedonii, smutku, lęku. Przy czym prawidłowo rozwijające się i zdrowe dzieci mogą przeżywać lęk, smutek i niepokój w reakcji na swoje doświadczenia (konflikt z rówieśnikami, problemy z nauką itp.). 

- Jeżeli jednak lęk towarzyszy objawom psychotycznym powiązanym z zaburzeniami myślenia czy spostrzegania, jest nieadekwatny i irracjonalny, to może być traktowany początkowo jako prodromalny (zwiastunowy) objaw schizofrenii, a w miarę rozwoju psychozy jako silna emocjonalna reakcja na psychotyczne doznania – zaznaczają autorzy publikacji.

Wreszcie wczesnym objawem schizofrenii (lub innych poważnych zaburzeń psychicznych) mogą być zachowania agresywne i autoagresywne (jak okaleczanie się). To także ucieczki z domu, nadużywanie alkoholu, narkotyków czy nikotyny. 

- Często do lekarzy psychiatrów jest kierowane pytanie, jak odróżnić objawy chorobowe od szeroko rozumianego buntu adolescencyjnego. W tym ostatnim kryzys normatywny tym różni się od patologicznego, że im większa liczba obszarów życia nastolatka wymyka się spod jego kontroli i trudno mu sobie poradzić z wyzwaniami szkolnymi, rówieśniczymi czy rodzinnymi, to tym większe jest prawdopodobieństwo, że kryzys normatywny przechodzi w patologiczny – czytamy w „Rekomendacjach”.

Schizofrenia o wczesnym początku – to nie wyrok

Choć to poważna choroba, schizofrenię o wczesnym początku można leczyć tak, że pacjent wyjdzie na prostą. I często tak się dzieje.

- Jedna trzecia pacjentów, prawidłowo leczona, wychodzi bez żadnych ubytków, może zakończyć leczenie – mówi prof. Janas-Kozik.

Przy czym nie chodzi tu o krótkotrwałą interwencję medyczną.

- Leczenie nie trwa przez kilka tygodni, nawet nie kilka miesięcy, ale lat. Jeśli nie ma nawrotów, jeśli był jeden, jedyny, dawkę terapeutyczną leku - odpowiednią dla każdego indywidualnego pacjenta - musimy utrzymać przez minimum dwa lata. Przez ten okres dwóch lat, po upływie pół roku bezwzględnego przyjmowania tej terapeutycznej dawki, można rozważyć jej zmniejszenie do takiej, która jest niższa, ale chroni pacjenta, pozwala mu funkcjonować i zabezpiecza go przed nawrotami – wyjaśnia lekarka.

W leczeniu schizofrenii chodzi przede wszystkim, aby pacjent nie doznawał dewastujących epizodów psychotycznych, które są bardzo szkodliwe dla rozwijającego się mózgu. A organ ten rozwija się aż do około 20. roku życia i jeśli wtedy dochodzi do patologii, rzutuje to na całe życie. Leczenie ma chronić zatem przed niszczącym wpływem choroby na młody mózg. Przy czym nie można poprzestać na samej farmakoterapii – konieczne są jeszcze oddziaływania psychoterapeutyczne i społeczne, dotyczące m.in. szkoły.

- Jeśli mimo stosowanego leczenia w okresie dwóch lat dochodzi do pogorszenia stanu, zwiększamy dawkę albo dokonujemy zmiany leku. Wtedy jednak przedłużamy leczenie do pięciu lat  – tłumaczy psychiatra.

Dodaje, że kolejna 1/3 pacjentów, niestety, ma nawroty – i nie jeden epizod psychotyczny, a więcej. Jednak i takich pacjentów – jak zapewnia lekarka - można leczyć z dobrym efektem modyfikując terapię. 

- Jest też około jednej trzeciej, a może jednej czwartej pacjentów, u których choroba, pomimo leczenia, postępuje i zostaje na całe życie – dodaje.

Zaznacza przy tym, że należy pamiętać, iż po pierwszym epizodzie psychotycznym postawiona na początku diagnoza schizofrenii o wczesnym początku na przestrzeni lat może się zmienić.

- Po raz pierwszy spotykamy się z bardzo młodym człowiekiem po pierwszym epizodzie. Nie wiadomo jeszcze, jak to się rozwinie, co za kilka lat z tego wyniknie – dodaje.

Dlaczego leki antypsychotyczne są niezbędne?

Jak już wcześniej wspomniano, w razie postawienia diagnozy tej choroby konieczne jest przyjmowanie leków antypsychotycznych. Konieczne jest też włącznie szerokich działań psychospołecznych. Farmakoterapia obejmuje leczenie ostrych faz choroby, a następnie tzw. leczenie podtrzymujące i zapobiegające nawrotom.

- Leków zarejestrowanych w psychiatrii dzieci i młodzieży mamy niewiele. Leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji mamy trzy dla populacji dziecięco-młodzieżowych – mówi prof. Janas-Kozik.

Z leków antypsychotycznych do stosowania w schizofrenii o wczesnym początku rejestrację do stosowania od 12. roku życia ma lewomepromazyna, od 13. roku życia zarejestrowane są lurazydon i haloperydol (ten ostatni w sytuacji, gdy nieskuteczne okazały się próby innego leczenia), od 15. roku życia – arypiprazol i paliperydon, od 16. – perazyna i klozapina. Ekspertka podkreśla, że to, jaki lek zaproponuje rodzicom i dziecku lekarz, zależy m.in. od stanu dziecka, dominujących objawów w przebiegu choroby, historii dotychczasowego leczenia. Niektóre leki są na przykład stosowane w razie tzw. objawów negatywnych (wycofanie, izolacja itp.), inne zalecane są w razie tzw. objawów pozytywnych (np. pobudzenie, drażliwość itp.).

Lekarka ubolewa jednak, że niektóre ze sprawdzonych, zarejestrowanych do stosowania u dzieci i młodzieży leków nie są refundowane. Tak jest z lurazydolem, który odznacza się bardzo wysokim profilem bezpieczeństwa – nie wykazuje działań niepożądanych w postaci zaburzeń metabolicznych, co często ma miejsce w przypadku innych leków.

Psychiatra zaznacza też, że lekarz może zalecić leki niezarejestrowane dla danej grupy wiekowej (tzw. off-label). Podkreśla jednak, że zawsze decyzje takie podejmowane są indywidualnie w oparciu o aktualną wiedzę medyczną i doświadczenie kliniczne. Za każdym razem na terapię muszą wyrazić zgodę rodzice, a w przypadku pacjentów, którzy ukończyli 16. rok życia – także i oni.

- Proszę pamiętać, że leczenie farmakologiczne to jeden z elementów terapii. Tu nie mniej ważne jest wsparcie całościowe pacjenta. Im więcej stworzymy mu elementów chroniących go w otoczeniu – przyjazne środowisko, możliwość realizacji, wzmacnianie jego mocnych stron, tym rokowanie jest lepsze – podkreśla prof. Janas-Kozik.