Psychiatria dzieci i młodzieży. Co się musi zmienić?

- W czasie kolejnych lockdownów i teraz, po powrocie do nauki stacjonarnej, przyjmujemy pacjentów w bardzo głębokich kryzysach psychicznych, głównie w stanach zagrożenia życia. Są to dzieci i młodzież z myślami samobójczymi i po próbach samobójczych, którym bardzo trudno odnaleźć się w otaczającej je rzeczywistości – mówi nam w wywiadzie dr Aleksandra Lewandowska, Konsultantka Krajowa w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży.

Mateusz Różański: Psychiatria dzieci i młodzieży znajduje się obecnie w trudnej sytuacji. Jak to wygląda z Pani perspektywy?

Dr Aleksandra Lewandowska: Kiedy zaczęłam specjalizację kilkanaście lat temu, to problemy były bardzo podobne. Wynikały z niedofinansowania, braku opieki środowiskowej i braku specjalistów. Trzeba zwrócić uwagę, że dzięki współpracy środowiska psychiatrów dziecięco-młodzieżowych, psychoterapeutów, psychologów, ale też grona pozostałych osób zajmujących się opieką nad dziećmi – udało się osiągnąć porozumienie i wypracować plan działania w zakresie zmian w psychiatrii dzieci i młodzieży. Prace nad reformą psychiatrii dzieci i młodzieży w których brałam udział w gronie ekspertów rozpoczęły się w 2018 roku.

Pandemia bardzo pokrzyżowała nam plany, bo wdrażanie reformy zaczęło się na przełomie marca i kwietnia 2020 roku. Wtedy właśnie ogłoszono pierwsze konkursy na poradnie opieki środowiskowej, w tym samym czasie ogłoszono też pierwszy lockdown. W związku z powyższym, trudno jest w tej chwili w pełni obiektywnie ocenić jak przebiega wdrażanie tej reformy. Wiążące wnioski będzie można wyciągnąć dopiero za kilka lat, gdy zobaczymy pełne efekty nowego, opartego na trzech poziomach modelu opieki psychiatrycznej dzieci i młodzieży.

Na czym ma polegać ta reforma?

Zacznę od swojej, osobistej perspektywy. Pewne założenia tej reformy są bardzo spójne z tym, co widzę w swojej codziennej pracy i tym, co udało się wypracować wspólnie z Zespołem w naszym szpitalu w Łodzi. Jako lekarka już od kilkunastu lat zajmuję się opieką środowiskową dla dzieci – zwłaszcza w placówkach, takich jak ośrodki opiekuńczo wychowawcze czy ośrodki socjoterapeutyczne, a jeśli była taka konieczność – także w domach rodzinnych. W czasie, gdy jeszcze byłam na specjalizacji, do poradni, w której pracowałam, przyjechał busik z dziećmi z placówki opiekuńczo-wychowawczej. Widok stojących w kolejce do terapeuty dzieci wywołał u mnie poczucie dyskomfortu. Już wtedy zdałam sobie sprawę, że w gabinecie w poradni nie wszystko uda mi się wychwycić i wiele rzeczy ważnych dla pracy z danym dzieckiem po prostu może mi umknąć. Wtedy to właśnie nawiązaliśmy współpracę z placówkami opiekuńczo-wychowawczymi. Polegała ona na opiece psychiatrycznej i psychologicznej w miejscu zamieszkania tych dzieci. I rzeczywiście – przyniosło to pozytywne rezultaty. Jako zespół zaczęliśmy dostrzegać szersze spektrum problemów, z którymi mierzyły się te dzieci, ale też udało się przeprowadzić skuteczniejsze interwencje. Mogliśmy lepiej wspierać podopiecznych ale i także pracowników tych placówek, którym często, pomimo ogromnych chęci, brakowało umiejętności.

Kolejną rzeczą, która uświadomiła mi konieczność wprowadzenia opieki środowiskowej było obłożenie naszej izby przyjęć, szczególnie w miesiącach szkolnych. Mali pacjenci przyjeżdżali do nas często karetką prosto ze szkoły lub domu. Podam taki przykład. Na mój dyżur przyjechał kiedyś karetką w towarzystwie mamy wystraszony chłopiec, uczeń pierwszej klasy szkoły podstawowej. Podczas lekcji pobudził się – wywrócił ławkę, popchnął krzesło, nauczyciel wezwał karetkę. W trakcie badania stwierdziłam, że wcale nie wymaga on pobytu w szpitalu, ale za to niewątpliwie wymagał diagnozy – rozpoznanie wstępne w izbie przyjęć spektrum autyzmu. Dzięki temu, że prowadziliśmy opiekę koordynowaną dla dzieci z rozpoznaniem całościowych zaburzeń rozwoju, chłopca wraz z mamą zaprowadziłam z izby przyjęć do poradni, celem umówienia diagnozy. W wyniku procesu diagnostycznego rozpoznano u niego autyzm dziecięcy i następnie wdrożono program terapeutyczny w ramach koordynowanej opieki nad dziećmi z całościowymi zaburzeniami rozwoju. Dzięki takiej skoordynowanej opiece unika się sytuacji, że po odesłaniu z izby przyjęć dziecko zostaje bez wsparcia. I na tym polega ta reforma. Na zmianie proporcji między opieką szpitalną, a opieką środowiskową, czyli pracy z pacjentem, jego rodziną w miejscu zamieszkania. Niestety bardzo często jest tak, że u dziecka pozbawionego takiego wsparcia, problemy psychiczne narastają i kumulują się, aż trafia ono na izbę przyjęć szpitalnego oddziału psychiatrycznego. Gdyby ta pomoc była wdrożona w odpowiednim czasie, leczenie szpitalne u niejednego dziecka nie byłoby potrzebne. Większość pacjentów, która jest już objęta opieką w poradniach psychologiczno-psychoterapeutycznych nie wymaga opieki lekarskiej.

Kojarzy się to z coraz popularniejszym poglądem, że w psychiatrii za duży nacisk kładzie się na leczenie szpitalne, farmakologiczne, a za mało właśnie na pomoc terapeutyczną, pomoc w środowisku.

Z oddziałami psychiatrii dziecięcej jest jeszcze inaczej. W naszym oddziale, gdzie są dzieci i młodzież do 13 roku życia, pomimo że jesteśmy oddziałem szpitalnym, to u ok. 80 procent naszych pacjentów prowadzone są głównie oddziaływania terapeutyczne: psychoterapia indywidualna, grupowa, spotkania rodzinne, wsparcie psychologiczne, psychoedukacja i inne formy oddziaływań terapeutycznych. Zdecydowana mniejszość dzieci wymaga leczenia farmakologicznego. Oczywiście, jeżeli są bezwzględne wskazania, to wprowadzenie leków jest bezdyskusyjne. Weźmy np. pod uwagę pacjenta z rozpoznaniem ADHD – w pierwszej kolejności podejmowane są szeroko rozumiane oddziaływania terapeutyczne, w tym bardzo ważna psychoedukacja. Działania skierowane nie tylko wobec samego pacjenta, ale także wobec jego najbliższego otoczenia w tym szkoły, czy przedszkola. Jeśli w/w interwencje nie przynoszą oczekiwanego efektu lub gdy objawy są tak nasilone, że znacznie utrudniają codzienne funkcjonowanie wdrażamy farmakoterapię.

To, co czytamy w mediach o oddziałach psychiatrii dzieci i młodzieży często mrozi krew w żyłach. Jak ich funkcjonowanie ma się zmienić?

Zdaję sobie sprawę, że informacje pojawiające się w mediach na temat szpitalnych oddziałów psychiatrii dzieci i młodzieży są często niepokojące, nie zawsze jednak są przekazywane w sposób rzetelny. Wiem także, jak trudno jest wdrożyć nowatorskie działania, jak np. te, o których rozmawialiśmy, jeśli nie ma rozwiązań systemowych. Mam to szczęście, że ja i mój zespół mamy duże wsparcie ze strony Dyrekcji. Władze szpitala rozumieją problemy psychiatrii dzieci i młodzieży. Dzięki temu możemy zadbać o jakość opieki nad pacjentem. Jeśli takiego wsparcia nie ma i oddziały są przeciążone, to taka forma opieki przypomina bardziej SOR psychiatryczny i wtedy trudno jest adekwatnie, z pełnym zaangażowaniem podchodzić do pacjenta. Jest to niebezpieczne i dla pacjenta i dla zespołu takiego oddziału.

Jeśli udaje się stworzyć zespół, który ma czas i przestrzeń, to ta opieka na oddziale szpitalnym jest zupełnie inna. I właśnie w tym kierunku dążymy, by stworzyć taki system wsparcia – również finansowego, by pacjenci leczyli się, a pracownicy oddziałów pracowali w możliwie jak najbardziej komfortowych warunkach.

Pandemia uwidoczniła wiele problemów związanych ze zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży.

My specjaliści zajmujący się problematyką zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży to dostrzegamy. W czasie lockdownów i teraz, po powrocie do nauki stacjonarnej, przyjmujemy pacjentów w bardzo głębokich kryzysach psychicznych, głównie w stanach zagrożenia życia. Są to dzieci i młodzież z myślami samobójczymi i po próbach samobójczych, którym bardzo trudno odnaleźć się w otaczającej je rzeczywistości. Pandemia bez wątpienia uwypukliła to, co w Polsce nie działało i o czym wiedzieliśmy jeszcze przed nią. Już wtedy mówiliśmy, że ponad 600 tyś. dzieci wymaga specjalistycznej opieki, że coraz więcej mamy rozpoznań zaburzeń psychicznych i emocjonalnych wśród dzieci i młodzieży, a pod względem ilości zgonów samobójczych w tej grupie jesteśmy na drugim miejscu w Europie. Podczas pandemii ta młodzież musi zmagać się różnymi trudnymi sytuacjami. Większość z nich doświadczyła żałoby w wyniku utraty bliskich, ale też i różnego rodzaju problemów np. ekonomicznych dotykających system rodzinny. To niewątpliwie nasiliło trudności, które były już zauważalne przed pandemią. Jednocześnie przymusowe zamknięcie i konieczność przebywania ze sobą całą dobę na jednej przestrzeni jeszcze bardziej skomplikowała sytuację rodzin, które już wcześniej mierzyły się z różnymi trudnościami. W związku z powyższym to są również czynniki które wpływają się na większą ilość osób zgłaszających się do naszej poradni czy oddziału szpitalnego.

Z czego te problemy wynikają? Czy to jest tak, jak twierdzą niektórzy, że to efekt mediów społecznościowych i „odklejenia” młodych ludzi od rzeczywistości? A może one zawsze były, tylko teraz po prostu zdajemy sobie z nich sprawę?

Obserwując to, co dzieje się z naszą młodzieżą, mogę mówić o kryzysie w relacjach. To sięganie po media społecznościowe i elektronikę to tylko pewien objaw, zaledwie wierzchołek góry lodowej. Za nim kryje się często brak bliskości w relacjach w rodzinie czy między młodymi ludźmi. Destrukcyjne jest też samo tempo życia. Często małe dzieci podczas pracy terapeutycznej mówią mi: „Już zrobiłem chyba wszystko, żeby w końcu mama zobaczyła, że jestem obok” albo „Chciałbym, żeby tata wyszedł ze mną na dwór i zagrał w piłkę”. Brak tych relacji w codziennym życiu jest dla dzieci i nastolatków bardzo poważnym problemem.

Drugi problem związany z tempem życia i „brakiem czasu” to przemęczenie, o którym mówią sami młodzi ludzie. Dlatego do szkół powinny być wprowadzone zajęcia rozwijające obszar emocjonalny i umiejętności społeczne. Nawet dzieci, które nie mają problemów z nauką mówią o tym, że są zmęczone i brakuje im czasu dla siebie, na kontakty z rówieśnikami i rodziną. Proszę sobie wyobrazić, co czują w takim razie dzieci, które są naszymi pacjentami. Te z zaburzeniami emocjonalnymi, psychicznymi. Im jest zdecydowanie trudniej, tak samo, jak ich rodzicom i opiekunom.

To jak w takim razie powinna wyglądać psychiatria dzieci i młodzieży, by sprostać potrzebom naszych czasów?

Tak jak już powiedziałam – podstawa to opieka w środowisku. Spróbuję przedstawić te założenia w pigułce. Jeżeli rodzic, wychowawczyni w przedszkolu czy w szkole obserwuje niepokojące zachowania u dziecka – opiekun z dzieckiem może zgłosić się do poradni środowiskowej. Tam dziecko powinno otrzymać diagnozę i plan terapeutyczny. W zależności od tego jakie są przyczyny zaistniałych problemów możemy pacjentowi zaoferować: wsparcie psychologiczne, psychoterapię indywidualną, grupową lub rodzinną, sesje wsparcia psychospołecznego, ale także możemy zapewnić pomoc w jego naturalnym środowisku oraz nawiązać współpracę z osobami, które uczestniczą w procesie edukacji bądź opieki nad naszym pacjentem i jego rodziną. Jeżeli w poradni środowiskowej, gdzie nie ma lekarza, a jest tylko zespół psychologiczno-psychoterapeutyczny okazuje się, że pacjent wymaga konsultacji lub opieki lekarskiej albo pobytu na oddziale dziennym, to dzięki koordynacji kieruje się go do drugiego poziomu referencyjnego. Jeżeli zaś pojawi się potrzeba diagnozy pacjenta w warunkach stacjonarnych albo mamy sytuację zdrowotną, która stanowi zagrożenie dla życia samego pacjenta lub jego otoczenia, to kierujemy na szpitalny oddział stacjonarny.

Czyli reforma psychiatrii wymaga tak naprawdę zapewnienia wsparcia psychologicznego? Co pani myśli o takich postulatach, jak psycholog w każdej szkole i przede wszystkim uregulowanie zawodu psychologa?

Uregulowanie zawodów psychologa i psychoterapeuty jest niezwykle ważne. Tak samo bardzo potrzebne jest zapewnienie wsparcia psychologicznego i pedagogicznego w szkołach. Dlatego potrzebne jest, by było ono świadczone przez osoby z odpowiednimi kwalifikacjami i umiejętnościami. Samo zatrudnienie w szkole psychologa, ale pozbawionego odpowiednich kompetencji może nie przynieść właściwego efektu. Oprócz tego potrzebne jest wsparcie dla wszystkich pracowników szkół w postaci szkoleń dotyczących pracy z dziećmi z różnymi trudnościami i deficytami. I o tym mówią nam sami nauczyciele. Bo potrzebne jest nie tylko zapewnienie wsparcia ze strony specjalistów – psychologów, pedagogów czy psychoterapeutów, ale też to, by zintegrować opiekę nad pacjentem. To właśnie opieka kompleksowa i spójny system koordynacji przyniesie oczekiwane efekty.

Dr Aleksandra Lewandowska jest specjalistką w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, ordynatorką oddziału psychiatrycznego dla dzieci Szpitala im. Józefa Babińskiego Specjalistycznego Psychiatrycznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Łodzi. Kieruje też Poradnią Zdrowia Psychiatrycznego dla Dzieci i Młodzieży, gdzie realizowany jest Program Koordynowanej Opieki Psychiatrycznej dla dzieci z całościowymi zaburzeniami rozwoju. 3 listopada została Konsultantką Krajową w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży.