Bądź mądry PRZED SZKODĄ

Centrum Integracja przy ul. Dzielnej 1 w Warszawie odwiedzają codziennie klienci zainteresowani informacjami na temat uprawnień przysługujących osobom chorym, niepełnosprawnym i poszkodowanym. Joanna, 23-letnia studentka zarządzania ochroną środowiska, trafiła do Centrum pod koniec sierpnia 2006.
- Bliskie spotkanie z wariatem drogowym. - Uśmiechnęła się, postukując kulą w gips założony na prawej nodze.

Po uzyskaniu dyplomu licencjata Joanna postanowiła odpocząć i „naładować akumulatory życiowej energii" przed czekającymi ją od października studiami magisterskimi i stażem zawodowym.

- Wyjechałam razem ze znajomymi na Mazury - opowiadała. - Wracaliśmy całą grupą znad jeziora... Wjechał w nas autem pijany kierowca... Mam szczęście, że skończyło się tylko na złamaniu nogi w kilku miejscach... Lekarze poskładali, co mogli, ale nie dają gwarancji, że będę chodzić bez utykania... Czy przysługuje mi jakieś odszkodowanie?
Jak najbardziej! I właśnie Joanna - jako poszkodowana - ma obowiązek zgłoszenia swojej szkody i udowodnienia, że świadczenia odszkodowawcze rzeczywiście jej się należą!

UWAGA!
Niniejszy poradnik przeznaczony jest dla poszukujących informacji na temat odszkodowań z tytułu uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia. Nie poruszamy w nim kwestii dot. świadczeń z ubezpieczenia społecznego (np. rent z tytułu niezdolności do pracy czy zasiłków) - temu problemowi poświęciliśmy dużo miejsca w numerze styczeń-luty 2006 magazynu „Integracja".

CO NA TO PRAWO, CZYLI NAJWAŻNIEJSZE ARTYKUŁY KODEKSU CYWILNEGO, KTÓRE POWINIEN ZNAĆ KAŻDY POSZKODOWANY
Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z dnia 18 maja 1964 r. z późniejszymi zmianami)

Artykuł 6
Ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne.

Artykuł 444
§ 1. W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.

§ 2. Jeżeli poszkodowany utracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej, albo jeżeli zwiększyły się jego potrzeby, lub zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość, może on żądać od zobowiązanego do naprawienia szkody odpowiedniej renty.

§ 3. Jeżeli w chwili wydania wyroku szkody nie da się dokładnie ustalić, poszkodowanemu może być przyznana renta tymczasowa.

Artykuł 445
§ 1. W wypadkach przewidzianych w artykule poprzedzającym sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę.
 
1. CO TO JEST „USZKODZENIE CIAŁA" I „ROZSTRÓJ ZDROWIA"?
Chociaż Kodeks cywilny nie podaje żadnej definicji tych stanów, w praktyce zwykło się przyjmować, że „uszkodzenie" to taka forma działania na ciało, w wyniku której jego tkanki ulegają naruszeniu na powierzchni (np. sińce czy rozdarcia naskórka) albo/i tzw. głębokiemu (wylewy wewnętrzne lub urazy struktury układu kostnego - złamania, naciągnięcia wiązadeł itp.).

Z kolei „rozstrój zdrowia" oznacza takie działanie na organizm, którego efektem jest jego nieprawidłowe funkcjonowanie.

Przyczyn i rodzajów tak uszkodzenia ciała, jak i rozstroju zdrowia jest wiele. Może to być np. złamanie nogi u osoby biorącej udział w kolizji drogowej, pogorszenie stanu zdrowia pacjenta w wyniku błędnie wykonanej operacji czy uraz głowy od spadającego gruzu u przechodnia spacerującego pod niezabezpieczonym, remontowanym budynkiem.

2. KIM JEST POSZKODOWANY?
To osoba, która doznała szkody w postaci uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia. Przy czym - zgodnie z artykułem 446 (1) Kodeksu cywilnego - szkoda ta może również dotyczyć dziecka poczętego. Jeśli np. kobieta w ciąży brała udział w wypadku komunikacyjnym, podczas którego dziecko doznało uszkodzenia ciała i konieczne było przeprowadzenie u niego pewnego zabiegu jeszcze w łonie matki - rodzice (w imieniu dziecka) mogą żądać naprawienia szkód doznanych przed narodzinami malucha.

UWAGA! Jeśli poszkodowany ma indywidualne ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) może wystąpić i do swojego ubezpieczyciela o realizację odpowiednich warunków umowy, i - oddzielnie - z roszczeniami o odszkodowanie w stosunku do sprawcy wypadku.

UWAGA! Poszkodowany może domagać się odszkodowania z tytułu uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia nawet wówczas, gdy nie jest ubezpieczony w ramach powszechnego systemu ubezpieczeń społecznych - ZUS, KRUS, kasy branżowe.

Świadczenia z tytułu NNW - np. określona kwota pieniężna - wypłacane są na podstawie umowy zawartej z towarzystwem i w razie zajścia określonego w takim dokumencie zdarzenia - wypadku lub choroby.

UWAGA! Osobie, która doznała uszkodzenia ciała z własnej winy, nie przysługuje odszkodowanie. Jeśli posiadała ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) - może domagać się wypłaty świadczeń na podstawie zawartej umowy NNW.

3. KIM JEST „ZOBOWIĄZANY DO NAPRAWIENIA SZKODY"?
To osoba bądź też podmiot prawny, z których winy powstała szkoda (patrz art. 415 Kodeksu cywilnego) - np. kierowca, który prowadził pojazd i spowodował wypadek; lekarz, który nieprawidłowo przeprowadził zabieg; zarządca remontowanego budynku itp.

4. KTO ODPOWIADA ZA NAPRAWIENIE SZKODY?
Za naprawienie szkody odpowiada jej sprawca - osoba lub podmiot prawny. Jeśli zaś sprawca objęty jest obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej, a zaistniałe zdarzenie mieści się w granicach udzielanej ochrony ubezpieczeniowej - za naprawienie szkody odpowiedzialne jest właśnie wspomniane wyżej towarzystwo ubezpieczeniowe. Jeśli sprawca nie jest znany (np. kierowca, który spowodował wypadek uciekł z miejsca zdarzenia i jest poszukiwany) lub nie był ubezpieczony, albo też towarzystwo, które go ubezpieczyło, upadło - szkody pokrywa Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny.

UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC):
Odpowiedzialność cywilna to obowiązek ponoszenia konsekwencji pewnych zdarzeń lub zachowań - w określonych przypadkach także bezczynności. Każdy z nas - czy to w życiu prywatnym, czy wykonując określony zawód lub prowadząc działalność gospodarczą
- może stać się sprawcą jakiejś szkody i narazić innych na zniszczenie lub utratę mienia, zdrowia bądź nawet życia. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej zapewnia osobom, które spowodowały szkodę, ochronę przed roszczeniami o odszkodowanie ze strony osób poszkodowanych.

KTO MUSI ZAWRZEĆ UMOWĘ OC?
- Posiadacze pojazdów mechanicznych - ubezpieczenie obejmuje szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów;
- Rolnicy - z tytułu posiadania gospodarstwa rolnego;
- Adwokaci, radcowie prawni, notariusze, rzeczoznawcy majątkowi, pośrednicy w obrocie nieruchomościami, biura rachunkowe, organizatorzy imprez masowych, biura turystyczne i detektywistyczne, komornicy sądowi - z tytułu wykonywanego zawodu.

ZA JAKIE SZKODY TOWARZYSTWA NIE BIORĄ ODPOWIEDZIALNOŚCI?
Przy ubezpieczeniu obowiązkowym - artykuł 38 pkt 1 Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych mówi, iż towarzystwo ubezpieczeniowe nie odpowiada za następujące szkody:
- polegające na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie mienia, wyrządzone przez kierującego posiadaczowi pojazdu mechanicznego;
- za przewożone ładunki, przesyłki lub bagaż;
- polegające na utracie gotówki, biżuterii, papierów wartościowych, wszelkiego rodzaju dokumentów oraz zbiorów filatelistycznych, numizmatycznych i podobnych;
- polegające na zanieczyszczeniu lub skażeniu środowiska.

UWAGA! I w jednym, i w drugim wypadku ubezpieczenie nie pokrywa grzywien, kar administracyjnych, podatków, opłat manipulacyjnych itp.

Przy ubezpieczeniach dobrowolnych - zakres odpowiedzialności jest ustalany indywidualnie z ubezpieczonym i zależy od towarzystwa ubezpieczeniowego.

UWAGA! W wypadku ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej odszkodowanie otrzymuje OSOBA POSZKODOWANA, a nie - ubezpieczona.

5. JAKICH ŚWIADCZEŃ ODSZKODOWAWCZYCH MOŻE DOMAGAĆ SIĘ POSZKODOWANY?
W przypadku uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia osoba poszkodowana może żądać od sprawcy szkody (lub towarzystwa ubezpieczeniowego - patrz pytanie 4) odszkodowania w postaci pokrycia kosztów leczenia, rehabilitacji i opieki, a także zadośćuczynienia za doznane krzywdy (cierpienie fizyczne i psychiczne). Może domagać się także renty, jeśli utraci całkowicie lub częściowo zdolność do pracy lub musi korzystać stale z pomocy opiekuna, albo na stałe przyjmować leki. Może także żądać zwrotu kosztów przekwalifikowania zawodowego, jeśli było to konieczne i związane z wypadkiem.

6. JAKIE KOSZTY PODLEGAJĄ ZWROTOWI W RAMACH ODSZKODOWANIA?
- te poniesione na leczenie, pobyt w szpitalu, rehabilitację i specjalistyczne konsultacje - także w prywatnych gabinetach i placówkach medycznych - pod warunkiem że poszkodowany wykaże, iż były one związane z daną szkodą oraz celowe i uzasadnione z medycznego punktu widzenia. Poszkodowany musi udowodnić, iż prywatna wizyta lekarska była konieczna, ponieważ np. specjalista w danej dziedzinie nie przyjmuje pacjentów w publicznych ośrodkach.

Możliwe jest także uzyskanie zwrotu kosztów za zabiegi wykonywane za granicą, o ile nie można ich było przeprowadzić w Polsce, a poszkodowany uzyskał od lekarza skierowanie do określonej placówki medycznej poza granicami naszego kraju i zgodę na zabieg (nieobjęty refundacją państwową) wyraził Narodowy Fundusz Zdrowia.

- koszty opieki i dojazdów bliskich poszkodowanego do szpitala;
- koszty zakupu leków i odpowiedniej diety;
- koszty indywidualnych zajęć rehabilitacyjnych w domu - pod warunkiem że poszkodowany nie mógł odbywać takich zajęć w ośrodkach publicznej służby zdrowia;
- koszty wyjazdów na turnusy rehabilitacyjne i do sanatorium - pod warunkiem że nie są one refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia i zostaną odpowiednio uzasadnione;
- koszty zakupu wózka inwalidzkiego i innych środków pomocniczych;
- koszty likwidacji barier architektonicznych i dostosowania mieszkania do potrzeb osoby poszkodowanej;
- koszt zakupu samochodu i oprzyrządowania inwalidzkiego do tego auta.

UWAGA! Zwrotowi podlegają tylko te koszty, które potrafimy z jednej strony udokumentować - stąd tak ważne jest dokładne gromadzenie i przechowywanie wszystkich rachunków i faktur - a z drugiej strony - odpowiednio uzasadnić! Przy czym w uzasadnieniu musimy przedstawić potrzebę, np. wykonania prywatnie jakiegoś zabiegu, a nie wykazać pozytywny efekt, jaki przyniósł. Koszty zwracane są jedynie osobie poszkodowanej - chyba że poszkodowanym jest dziecko.

KTO OTRZYMUJE ODSZKODOWANIE W RAZIE ŚMIERCI POSZKODOWANEGO?
Artykuł 446 Kodeksu cywilnego mówi, że w takiej sytuacji uprawnionymi do pobrania świadczeń są najbliżsi zmarłego. Koszty leczenia poszkodowanego (oczywiście tylko te związane z wyrządzoną szkodą, która była bezpośrednią przyczyną zgonu) oraz jego pochówku zwracane są bezpośrednio osobie lub osobom, które je poniosły. Ponadto członkowie rodziny zmarłego mają prawo do jednorazowego odszkodowania z tytułu znacznego pogorszenia sytuacji materialnej w związku ze śmiercią poszkodowanego - np. w sytuacji, gdy umiera jedyny żywiciel rodziny. Jeśli poszkodowany przed swoją śmiercią płacił alimenty, osoba je otrzymująca ma prawo domagać się od sprawcy zdarzenia renty - czasowej lub dożywotniej.

UWAGA! Jeśli ciężki stan osoby poszkodowanej wymaga natychmiastowego leczenia, może ona wystąpić o wypłacenie z góry sumy na pokrycie kosztów tego leczenia, zanim szkoda zostanie dokładnie oszacowana.

7. CO TO JEST RENTA ODSZKODOWAWCZA?
W pewnych przypadkach osoba poszkodowana może domagać się wypłacenia renty odszkodowawczej. Musi jednak spełnić jeden z wymienionych warunków:
- całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej
- jej potrzeby życiowe po doznaniu szkody się powiększyły
- jej widoki powodzenia na przyszłość znaczenie się zmniejszyły.

Przepisy nie mówią o tym, aby do otrzymania renty konieczne było spełnienie wszystkich wskazanych warunków jednocześnie. Do ubiegania się o tego rodzaju świadczenie rentowe może wystarczyć jedna - szczegółowo umotywowana. Wysokość renty powinna odpowiadać wysokości wydatków na zwiększone potrzeby lub zarobków, które mógłby poszkodowany uzyskać, gdyby nic doznał uszkodzenia ciała.

Renta może być przyznana na stałe lub tymczasowo - o ile zdrowie poszkodowanego rokuje poprawę, a nawet powrót do stanu sprzed doznania szkody, oraz gdy odzyska on zdolność do pracy zarobkowej.

UWAGA! Poszkodowany, któremu przyznano rentę z tytułu niezdolności do pracy, może jednocześnie pobierać rentę odszkodowawczą. Jeśli przed doznaniem szkody zarabiał np. 1 tys. zł, a teraz z ZUS otrzymuje rentę w wysokości 80 proc. swoich dotychczasowych zarobków, to renta odszkodowawcza będzie stanowić brakujące 20 proc. tychże zarobków.

8. KIEDY PRZYZNAWANE JEST JEDNORAZOWE ODSZKODOWANIE?
Jednorazowe odszkodowanie przyznawane jest zamiast renty lub jej części tylko w przypadku zaistnienia poważnych powodów.

O stopniu ważkości tych powodów decyduje towarzystwo ubezpieczeniowe uprawnione do wypłaty odszkodowania lub - w dalszym postępowaniu - sąd.
Zazwyczaj dotyczy to jednak sytuacji, gdy poszkodowany stał się w wyniku wyrządzenia danej szkody osobą niepełnosprawną, a przyznanie mu jednorazowego odszkodowania ułatwi przekwalifikowanie zawodowe - zdobycie wiedzy i wykonywanie innej niż przed wypadkiem i chorobą profesji.

9. CO TO JEST ZADOŚĆUCZYNIENIE?
Celem zadośćuczynienia jest wyrównanie doznanej krzywdy spowodowanej uszkodzeniem ciała. Taką krzywdą może być cierpienie fizyczne (np. ból) i psychiczne (np. wstyd z powodu oszpecenia). Wysokość zadośćuczynienia jest ustalana przez sąd na podstawie różnych kryteriów, a są to np. rozmiar doznanej krzywdy (stopień i czas trwania cierpień), trwałość skutku (kalectwo), wiek poszkodowanego, niemożność uprawiania sportu, oddawania się ulubionym rozrywkom (np. oglądaniu telewizji).

10. JAKA JEST KOLEJNOŚĆ SPŁATY RÓŻNYCH FORM ODSZKODOWAŃ?
Jeśli jednemu poszkodowanemu przysługują z tytułu odszkodowania zarówno świadczenia jednorazowe, jak i renty, towarzystwo ubezpieczeniowe spłaca je w następującej kolejności: świadczenia jednorazowe, renty czasowe i renty dożywotnie.

ODSZKODOWANIE Z POWODU WYPADKU PRZY PRACY LUB CHOROBY ZAWODOWEJ:
Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, osobie ubezpieczonej, która w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznała stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie.

„Stały uszczerbek" to takie naruszenie organizmu, które w sposób trwały, nierokujący poprawy powoduje upośledzenie jego funkcji. Przy „długotrwałym uszczerbku” upośledzenie czynności organizmu wynosi powyżej 6 miesięcy, ale może się poprawić. Ocena stopnia naruszenia czynności organizmu oraz jego związku z wypadkiem dokonywana jest zawsze po zakończeniu leczenia i rehabilitacji poszkodowanego. Istotnym warunkiem przyznania odszkodowania jest wykazanie związku naruszenia funkcji organizmu z danym wypadkiem lub chorobą. 0 przyznaniu bądź nie odszkodowania oraz o jego wysokości decyduje Zakład Ubezpieczeń Społecznych na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej - co oznacza, że nie musimy w tej sprawie kierować do ZUS żadnego podania. ZUS wypłaca pieniądze w ciągu 30 dni od wydania decyzji. Osobie poszkodowanej, która nie jest zadowolona z decyzji ZUS, przysługuje odwołanie.

11. JAKIE FORMALNOŚCI NALEŻY ZAŁATWIĆ, ABY DOMAGAĆ SIE ODSZKODOWANIA?

1) Zgłosić szkodę - na odpowiednim formularzu wniosku - w towarzystwie ubezpieczeniowym, w którym ubezpieczony jest sprawca szkody. Jeśli sprawca nie jest znany lub nie był ubezpieczony - do Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego.

2) Do wniosku dołączone muszą być wszystkie dokumenty, na podstawie których poszkodowany domaga się przyznania odszkodowania. U pracowników towarzystwa można zasięgnąć informacji, np. które szczegółowe koszty leczenia będą podlegały zwrotowi.

3) Po zarejestrowaniu wniosku towarzystwo przesyła informację, jakie ewentualnie dodatkowe dokumenty powinien dostarczyć poszkodowany, aby dochodzić danego roszczenia. Może także poszkodowanego skierować na komisję lekarską.

4) Na weryfikację dokumentów oraz wydanie decyzji co do formy i wysokości odszkodowania towarzystwo ubezpieczeniowe ma 30 dni od daty wpłynięcia wniosku lub 14 dni od daty dostarczenia ostatniego wymaganego dokumentu. Maksymalnie proces ten może trwać 90 dni.

5) Jeśli poszkodowany nie jest zadowolony z przyznanych mu środków odszkodowawczych, może się odwołać od decyzji towarzystwa ubezpieczeniowego do Komisji Nadzoru Ubezpieczeń i Funduszy Emerytalnych, do Rzecznika Ubezpieczonych lub wystąpić przeciwko towarzystwu z powództwem cywilnym.

Informacje zawarte w tekście pochodzą m.in. z portali: www.portalwiedzy.onet.pl, www.infor.pl; www.e-prawnik.pl

NOTATNIK ADRESOWY DLA POSZKODOWANYCH

RZECZNIK UBEZPIECZONYCH:
00-024 Warszawa,
Al. Jerozolimskie 44;
tel.: 022 333 73 26 (do 28),
faks: 022 333 73 29, www.rzu.gov.pl

KOMISJA NADZORU UBEZPIECZEŃ I FUNDUSZY EMERYTALNYCH:
02-737 Warszawa, ul. Niedźwiedzia 6E;
tel.: 022 548 72 40, faks: 022 548 72 45,
www.knuife.gov.pl

UBEZPIECZENIOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY:
01-231 Warszawa, ul. Płocka 9/11;
tel.: 022 539 61 00,
faks: 022 539 62 61,
www.ufg.pl

POLSKA IZBA UBEZPIECZEŃ:
00-901 Warszawa, Pl. Defilad 1; PKiN (XI p.);
tel.: 022 656 79 56, 656 79 57, faks: 022 656 67 90;
www.piu.org.pl