Wiek to nie diagnoza

Najnowsze dane GUS, obejmujące 2018 r., nie pozostawiają złudzeń: 25 proc. Polaków ma więcej niż 60 lat. Uznajemy tę grupę za seniorów. W 2050 r. będą stanowić 40 proc. społeczeństwa. Niestety, aż 67 proc. obecnych seniorów skarży się na długotrwałe problemy zdrowotne. Na razie mają do dyspozycji 146 poradni geriatrycznych i 52 oddziały szpitalne. Co oferują one pacjentom?

- Geriatria to dziedzina medycyny, która pomaga znaleźć przyczynę choroby czy pogorszenia się stanu zdrowia u starszego pacjenta. Zdarza się, że seniorzy u lekarzy podstawowej opieki lub u specjalistów dowiadują się, że nic nie można dla nich zrobić, bo w ich wieku tak już być musi. Tymczasem starość sama w sobie nie jest i nie powinna być diagnozą. Jeśli coś się dzieje niedobrego, to trzeba znaleźć przyczynę – mówi Anna Brzęska-Mikoda, dyrektor Szpitala Geriatrycznego im. Jana Pawła II EMC Silesia w Katowicach.

Prof. Tomasz Targowski, kierownik Kliniki i Polikliniki Geriatrii w Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie, również dostrzega, że nawet wśród lekarzy geriatria jest traktowana jak interna, tyle że dla seniorów.

- Tymczasem nią nie jest. Jeśli już ją rozpatrywać w tej kategorii, to raczej byłaby to interna plus. W czasach moich studiów uczono leczenia każdej jednostki chorobowej oddzielnie. Jednak u pacjentów geriatrycznych ze względu na jednoczesne występowanie wielu chorób wymagane jest inne, holistyczne podejście. Dzisiaj już wiadomo, że schorzenia wpływają na siebie, a terapie mogą się wzajemnie wykluczać – mówi prof. Targowski.

Siła w zespole

Na jego oddziale opiekę nad pacjentem sprawuje zespół specjalistów. Trzon stanowią: geriatra, pielęgniarka, fizjoterapeuta i psycholog.

- Takie są standardy. Badania jednoznacznie pokazują, że ocena zdrowia somatycznego, sprawności seniora oraz jego potrzeb społecznych i problemów psychologicznych pozwalają znacząco oddalić w czasie zależność od instytucji – podkreśla.

Wagę odpowiedniej diagnostyki i określenia potrzeb seniora zna także dyrektor Brzęska-Mikoda. Szpital w Katowicach od początku pandemii wdrożył wszystkie procedury bezpieczeństwa, ale niektórzy pacjenci nie pozbyli się obaw, co zastanawia dyrekcję.

- Pojawiło się u nas niepokojące zjawisko. Pacjenci zaczęli się bać szpitalnych wizyt. Odkładają leczenie na później. Oznacza to, że trafią do nas w gorszym stanie. Zapewne wtedy, gdy już nie będą mieli wyjścia, czyli kiedy nasze możliwości terapeutyczne będą już mniejsze. Tylko dzięki regularnej diagnostyce można określić, czy przebieg starzenia się u danego człowieka jest zjawiskiem fizjologicznym czy też patologicznym. W tym drugim przypadku trzeba reagować. Mamy możliwości, by realnie wpłynąć na jakość życia i przedłużyć jego niezależność – mówi dyrektor szpitala w Katowicach.

W jej placówce pacjenci przebywają średnio od 5 do 7 dni. W tym czasie zespół geriatryczny szuka przyczyn pogorszenia się stanu zdrowia, poddaje ocenie funkcje poznawcze, prowadzi fizjoterapię, a przede wszystkim weryfikuje stosowaną dotychczas farmakoterapię.

- Sprawa leków to szeroki problem. Raz na kwartał powinno się kontrolować zakres przyjmowanych środków. Określić, czy nie ma między nimi niekorzystnych interakcji – mówi Anna Brzęska-Mikoda.

Także w warszawskiej placówce zauważa się negatywny wpływ przyjmowania wielu leków naraz.

Dawka leku jest kluczowa

- U pacjentów geriatrycznych dawka jest kluczowa. Musi być dostosowana do masy ciała, ale także rezerw metabolicznych. Pacjent może przecież mieć uszkodzone nerki czy wątrobę. Na pewno dawka przeznaczona dla osoby młodej może u seniora spowodować niepożądane skutki. Profilujemy więc leki. Niestety, system działa tak, że specjaliści nie oglądają się na siebie. Przepisują pacjentowi leki na schorzenie, które leczą. Potem lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) łapie się za głowę, że pacjent ma to wszystko brać. Ale ma też obawy, by odstawiać coś, co zalecili specjaliści – mówi prof. Targowski.

Geriatrzy, oprócz rehabilitacji, zajęć z psychologiem, ustawiania terapii lekowej, ogromną wagę przywiązują do żywienia seniorów.

- Kwestia odżywiania jest niedoceniana, a odpowiednia dieta, wyprowadzenie pacjenta z niedożywienia białkowo-energetycznego bywa dla niego uzdrawiającym lekiem – podkreśla prof. Targowski.

Do geriatrów seniorzy powinni trafić również wtedy, gdy ich stan nagle się zmienia.

- To wszystkie te przypadki, kiedy rodzina mówi, że jeszcze tydzień temu dziadek był pełen życia, wychodził po zakupy, a teraz siedzi w fotelu i nie poznaje bliskich – precyzuje dyrektor katowickiej placówki.

Zaniepokojeni bliscy opisują również niknięcie pacjentów w oczach, osłabienie, apatię, nagłe wyłączenie się z życia, utratę chęci do działania czy brak apetytu. Innym powodem hospitalizacji na oddziale geriatrycznym są np. częste potknięcia czy nawet upadki w domu lub na ulicy.

- Ich przyczyna może tkwić w układzie ruchu albo jakimś problemie neurologicznym. Czasami pomoc w takich przypadkach polega na odpowiednim zaopatrzeniu ortopedycznym. Tu znowu bardzo ważne jest znalezienie przyczyny. Sam w sobie wiek nią nie jest – dodaje dyrektor Brzęska-Mikoda.

Opieka geriatryczna nie tylko odsuwa widmo niepełnosprawnej starości spędzanej w instytucjach opieki społecznej, ale daje również rodzinom seniorów jasną informację, które dolegliwości można jeszcze wyleczyć, a które będą wymagały zorganizowania domowej opieki. Może to oznaczać np. konieczność dostosowania mieszkania lub zapewnienia zakupów.

Geriatria w opałach

Chociaż geriatria dysponuje realnymi narzędziami, by pacjent zachował sprawność na dłużej i przeżywał starość w swoim niezależnym środowisku, kojarzy się zupełnie inaczej i wpisuje się w społeczny obraz starości.

- Przy szpitalu mamy wypełniony po brzegi stacjonarny dom opieki. I wcale mnie to nie cieszy. Uważa się, że starość to zniedołężnienie i opieka instytucjonalna. W naszym domu opieki na szczęście udało się osiągnąć tyle, że nie są to pobyty na zasadzie stałego miejsca zamieszkania do śmierci. W dużej mierze to pobyty krótkoterminowe, dzięki którym pokazujemy, że odpowiednia aktywność, opieka, relacje społeczne powodują wzmocnienie i umożliwiają dalsze funkcjonowanie w rodzinie – mówi dyrektor katowickiego szpitala.

Problemem jest również brak świadomości lekarzy POZ. Nie zawsze rozumieją, czym zajmują się geriatrzy.

- Jesteśmy najszybciej starzejącym się społeczeństwem w Europie, ale nie idzie za tym wzrost świadomości. Kiedyś uważano, że pacjent, który ma 70+, nie powinien już dostawać chemioterapii, bo swoje przeżył. Dzisiaj siedemdziesięciolatek często jest osobą sprawną, którą należałoby leczyć. Nadal pokutuje jednak przekonanie wśród wielu lekarzy, że to już starość i nic się na to nie poradzi. Myślę, że w dużej mierze to wynik bezradności lekarzy. Gdy studiowałem, nie było zajęć z geriatrii. Od ubiegłego roku staramy się to zmienić i dla studentów Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wykładamy geriatrię. Mówimy o potrzebach zdrowotnych osób starszych. Uczymy, że można je zaspokajać, poprawić stan pacjenta. Na pewno nie jest on skazany na cierpienie – przekonuje prof. Targowski.

Kiedy będzie lepiej?

Najważniejszym problemem geriatrii jest brak specjalistów. Chociaż zaproponowany przez rząd program „Centra Zdrowia 75+” cieszy się dobrą opinią naszych rozmówców, to szanse jego powodzenia są niepewne. Geriatrów nie przybywa.

- Geriatria przez zmiany systemowe została zepchnięta trochę na boczne tory. Na szczęście pojawia się projekt „Centra Zdrowia 75+”. To modelowe rozwiązanie, ale na razie idea, bo nie ma kadr, które powinny tę opiekę realizować. Nie tworzy się również warunków motywacyjnych, by takich specjalistów przybyło – mówi Anna Brzęska-Mikoda i zwraca uwagę, że konsultacja u geriatry trwa od 20 do 30 minut.

W innych specjalizacjach – od 10 do 15 minut. Nie zawsze ta różnica jest widoczna w wycenach procedur.

Zdarza się więc, że oddział geriatryczny zostaje wchłonięty przez oddział internistyczny, nie zawsze z pożytkiem dla pacjenta. Inną kwestią jest specyfika pracy z seniorami. W ortopedii jest tak, że pacjent miał problem z chodzeniem, poddał się zabiegowi i nie ma problemu. W przypadku geriatrii efekt nie jest taki zerojedynkowy. Nie jest namacalny. Ktoś czuł się gorzej, a potem też się czuł gorzej, tylko nieco mniej. Nie dla każdego to wystarczająca satysfakcja z pracy. Prof. Targowski uważa, że geriatria jako specjalizacja jest dla młodych lekarzy wymagająca. Egzaminy również nie należą do najprostszych.

- U pacjenta geriatrycznego, który ma dużo problemów zdrowotnych, ustawienie właściwego leczenia również trwa dłużej. „Centra Zdrowia 75+” w założeniach mają koordynować opiekę geriatryczną. Otwartą kwestią pozostaje to, kto będzie w nich pracował. Myślę, że w przyszłości lekarze POZ będą wciągnięci w tę opiekę. Braki kadrowe odczuwam także na swoim oddziale. To wiąże się z sytuacją finansową instytutów badawczych w Polsce. Leczymy najtrudniejsze przypadki i jednocześnie jesteśmy zobligowani do prowadzenia badań. Nie jesteśmy więc tak atrakcyjni finansowo jak jednostki powiatowe, które nie mają tylu zadań – wyjaśnia prof. Targowski.

Z optymizmem w przyszłość

W przyszłość geriatrii z optymizmem patrzy dr Marek Tombarkiewicz, dyrektor Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia w latach 2016–2018.

- Oczywiście, że są problemy i wiele rzeczy powinno się zmienić. Jednak geriatria jest coraz bardziej widoczna w przestrzeni publicznej. Przykładem tego jest inicjatywa „Centra Zdrowia 75+”. Jako Instytut uczestniczyliśmy w pracach koncepcyjnych nad ustawą. Zaproponowaliśmy dzienne oddziały diagnostyki geriatrycznej, pobyty jednodniowe oraz kształcenie koordynatorów, którzy byliby przewodnikami seniorów po systemie – mówi dr Tombarkiewicz.

Dyrektor Instytutu nie ma jednak wątpliwości, że rozwój geriatrii wymaga nakładów finansowych i zmian w systemie opieki zdrowotnej.

- Zmian wymaga sieć szpitali. W tym temacie zmian można oczekiwać w lipcu przyszłego roku. Na pewno los oddziałów geriatrycznych nie powinien leżeć w rękach dyrektorów szpitali. Te oddziały nie mogą być włączane w oddziały internistyczne. Geriatra to nie internista, który przeczytał jedną książkę więcej, to specjalista z unikatową wiedzą. A oddział geriatryczny to specjalistyczna, osobna jednostka przeznaczona dla osób po 65. r.ż. Zmiany idą powoli, ale idą. Chcemy być ich częścią i mamy nadzieję, że to właśnie u nas będzie prowadzony pilotaż nowych rozwiązań. W oczekiwaniu na pilotażowe rozwiązania zmienia się też Instytut. Działa przy nim kółko geriatryczne dla studentów. Prowadzi też wykłady na Uniwersytecie Medycznym. Zanim wybuchła pandemia, dla seniorów zainteresowanych uzyskaniem przystępnej wiedzy o zdrowiu były organizowane czwartkowe spotkania z reumatologią i geriatrią. Instytut bierze również udział w badaniach nad sarkopenią [mimowolna utrata masy mięśniowej u osób starszych – red.] i profilaktyką osteoporozy.

- Prowadzimy wiele projektów. Mamy potencjał, zabiegamy o wsparcie. Kilka rzeczy udało się zrobić, np. w zakresie badań klinicznych. Inne czekają w kolejce. Zmienia się nasz Instytut, zmienia się podejście do geriatrii.

Pacjent na zabiegowym

Pacjent w wieku senioralnym nie jest leczony wyłącznie na geriatrii. Ze swoimi problemami trafia na kardiologię, do internisty, onkologa czy chirurga.

- Powiedziałabym, że pacjent chirurgiczny jest przede wszystkim starszy. Profil naszych pacjentów się zmienił. Postęp medycyny pozwala na operowanie pacjentów w coraz bardziej zaawansowanym wieku. Jeszcze kilka lat temu senior mógł się nie zakwalifikować do operacji właśnie ze względu na swój wiek. Teraz ta granica się przesunęła – mówi Anna Szumska, pielęgniarka chirurgiczna, której doświadczenie z pacjentem senioralnym skupia się na opiece okołooperacyjnej. – Zaczynamy od badań i przygotowujemy do dalszych etapów. Informujemy o ograniczeniach. Często nasza opieka polega na rekompensowaniu ograniczeń ruchowych i innych. Na przykład po operacjach u osób starszych może wystąpić rodzaj zamętu w głowie.

Anna Szumska lubi swoją pracę. Uważa, że ze starszym pacjentem łatwo się pracuje.

- Jak każda pielęgniarka mam słabsze momenty. Nie mogę jednak tego w żaden sposób pokazać przy łóżku pacjenta. Emocje rozładowujemy tam, gdzie pacjenta nie ma. Mamy grupę wsparcia. Możemy w swoim gronie okazać złość czy frustrację. W klinikach ortopedycznych Instytutu obowiązują dwie zasady: uśmiech i szacunek.

- Nie możemy jak dawniej mówić o pacjentach: dziadek czy babcia. Teraz zajmujemy się panem Janem albo panią Marią, i tak powinno być – podkreśla Anna Szumska.

Nie boją się śmierci, ale starości

Praca z pacjentami geriatrycznymi nie pozostaje bez wpływu na specjalistów. Doktor Tombarkiewicz uwielbiał pracę w medycynie ratunkowej i anestezjologii. Tam efekty przychodziły od razu, a przypadki miały nagły przebieg. Geriatria nauczyła go innego podejścia do pacjenta, ale zwróciła też uwagę na profilaktykę.

- Takie oczywiste rzeczy, jak: odpowiednia dieta, ruch, styl życia naprawdę mają znaczenie. Mogą wpłynąć na to, jak się zestarzejemy. Profesor Targowski dba o to, by również jego życie na emeryturze przebiegło w zdrowiu.

- Starość to rzecz nieuchronna. Mogę tylko się starać, by jak najdłużej funkcjonować w dobrej formie i odsuwać od siebie widmo instytucjonalizacji związanej z niepełnosprawnością. Starość nie musi być związana z chorobą czy bólem. Odpowiednia dieta, aktywność ruchowa, ograniczenie używek mogą być w tym bardzo pomocne.

Anna Brzęska-Mikoda o swoją przyszłość jest spokojna.

- Dopóki istnieją takie placówki jak nasza, a geriatria się rozwija, jestem dobrej myśli.

Anna Szumska, wybierając zawód pielęgniarki, nie obawiała się obcowania ze śmiercią.

- Wiedziałam, że nie chcę być lekarzem i przekazywać ludziom informacji, że ktoś ma nowotwór albo co gorsza, niedługo umrze. Nie poradziłabym sobie z tym. Chciałam być blisko łóżka pacjenta. Wolę ocierać łzy pacjentów, którzy dostali taką informację, niż ją przekazywać. Na początku drogi zawodowej śmierć pacjentów to trudny temat, ale u mnie w domu o śmierci się mówiło. Jestem z nią oswojona. Potrafię rozmawiać też o własnej śmierci. Nie boję się. Starości, takiej z demencją, chorobami i samotnością – tak, tego się boję.