Egzamin z bycia człowiekiem

Koronawirus bez wątpienia zmieni nasz sposób patrzenia na rzeczywistość, życiowe priorytety i to, jak postrzegamy ludzi. Czy zdamy egzamin, jakim dla wszystkich jest epidemia? Jak radzi sobie z nią psychiatria i czy poradzimy sobie z problemami zdrowia psychicznego, które będą jej następstwem? A może odpowiedzią jest... powrót do natury i ekologiczne życie? O tym rozmawiamy z psychiatrą i psychoterapeutą prof. Andrzejem Cechnickim.

Mateusz Różański: To niezwykle trudny czas dla całego społeczeństwa, a zwłaszcza ochrony zdrowia i wszystkich w niej pracujących. Chyba cała nasza uwaga skupia się wokół walki z epidemią?

Prof. Andrzej Cechnicki: Tak, jesteśmy obecni przy naszych pacjentach i przy osobach niosących im pomoc. Wierzę, że postawa troski i walki z cierpieniem na długo zapiszą się w naszej pamięci i będą miały wpływ na kształtowanie postaw, zwłaszcza młodego pokolenia. Uczymy się przez obserwację i naśladownictwo przede wszystkim w godzinach próby, a czas przeżywany w tej epidemii jest dla wszystkich pokoleń czasem granicznym i wyzwaniem, które odciśnie się na kolejne lata życia.

Coraz więcej dowiadujemy się o grupach ryzyka: ludziach, dla których wirus jest szczególnie niebezpieczny. Jak obserwuje te zjawiska psychiatra?

Psychiatrzy – i nie tylko oni, gdyż całe środowisko pracujące w psychiatrii – ma istotną rolę zarówno na pierwszej linii, w leczeniu zarażonych chorujących psychicznie pacjentów, jak też poprzez udzielanie psychologicznego wsparcia naszym kolegom. Obserwujemy, że obok ryzyka, jakim jest niewątpliwie wiek i poważne schorzenia somatyczne, istotną rolę odgrywa natężenie stresu wpływające na spadek naszej odporności. A osoby chorujące psychicznie to osoby wrażliwe, bardzo podatne na stres i często przez wcześniejsze lata życia na długo przed epidemią doświadczające go w sposób chroniczny. Tak więc obecna sytuacja jest dla nich szczególnym obciążeniem. A kiedy myślimy o unieruchomieniu zwłaszcza chorujących seniorów przebywających w DPS-ach, to wszyscy jesteśmy świadomi, że stanowią szczególne grupy ryzyka i często heroiczne wyzwanie dla opiekunów. Tu zdajemy egzamin z naszej solidarności.

Jak zdajemy ten egzamin?

Rozmawiam z moimi kolegami z krakowskiej kliniki psychiatrycznej, w której na zakaźnym oddziale COVID-19 przebywają właśnie potrzebujący hospitalizacji pensjonariusze z DPS-u w Bochni, w którym z kolei siostry dominikanki wraz z księdzem opiekują się pozostałymi w tym domu 29 osobami. Nie możemy – czytając, czy też dowiadując się od przyjaciół o sytuacji w domach pomocy we Włoszech i w Hiszpanii, w których podopieczni zostali często pozbawieni pomocy – nie zastanowić się nad tym naszym stosunkiem do człowieka starego, nad naszym stosunkiem do życia i pytaniem: „kim jest człowiek?”.

fot. pixabay.com

Ta dyskusja nie zna granic, jest ważna dla nas wszystkich.

Tak, i w tym kontekście nie mogę nie myśleć o przetaczającej się przez Europę dyskusji, która toczy się niejako w tle epidemii i może trochę jest przysłonięta przez codzienne zmagania. Niemiecki Federalny Trybunał Konstytucyjny w wyroku z 26.02.2020 r. uznał, że generalna karalność zachowań polegających na udzielaniu pomocy w samobójstwie jest niezgodna z niemiecką konstytucją. Trybunał wskazał, że ustawodawca, konstruując przepisy prawnokarne, musi zapewnić wystarczającą przestrzeń dla jednostek do korzystania z prawa do samostanowienia o śmierci i podjęcia decyzji o zakończeniu życia na własnych warunkach. A przed kilkoma dniami Zakład Bioetyki i Prawa Medycznego Uniwersytetu Jagiellońskiego poinformował o wyroku holenderskiego Sądu Najwyższego z 21.04.2020 r., który dopuścił eutanazję wobec pacjentów z zaawansowaną demencją. Człowiek obdarzony wolnością zarządza światem często wbrew Boskiej Ekonomii, co przewidział proroczo na temat współczesnych czasów Czesław Miłosz w wierszu Oeconomia divina. Zachęcam do uważnej lektury.

Od lat mówiło się o tym, że polska psychiatria jest w stanie zapaści. Jak radzi sobie w czasie epidemii?

Jest światło w tunelu. Polska psychiatria przed epidemią zaczęła bardzo mocno dźwigać się z tej zapaści, przygotowując i wdrażając kompleksowy program przekształcenia opieki psychiatrycznej, czyli Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego. W najbliższych latach po zakończeniu trzyletniego okresu pilotażu (od tego roku w 42 ośrodkach) rozpocznie się stopniowe rozszerzenie Centrów Zdrowia Psychicznego (CZP) na cały kraj. Leczenie w CZP jest szybko dostępne, w pobliżu miejsca zamieszkania, w modelu kapitacyjnym, czyli w powiązaniu z odpowiedzialnością za mały, przejrzysty dla opieki rejon. Opieka w oddziałach psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych, zapewniających troskę o stan somatyczny i następnie ciągłość przez oddziały dzienne i ambulatoryjne. Szczególną formą składającą się na Centra Zdrowia Psychicznego są zespoły leczenia środowiskowego rozwijające leczenie w domu pacjentów we współpracy z rodziną. Równolegle powstał i jest wdrażany program rozwoju bardzo zaniedbanej do tej pory psychiatrii dzieci i młodzieży, której personel heroicznie zmaga się z brakiem kadry i zaplecza.

Czy działania, o których Pan mówił, dają szansę na poprawę sytuacji?

Wygląda na to, że wysiłek ministra Łukasza Szumowskiego i całego resortu zdrowia, a także zespołów zajmujących się reformą psychiatrii zapoczątkował zmiany. Doświadczenia działających dziś Centrów Zdrowia Psychicznego pokazują, że ta forma opieki psychiatrycznej przynosi wiele korzyści. Pacjenci mają szybki dostęp do specjalistów, a całościowa opieka odbywa się niedaleko ich miejsca zamieszkania. Przez to zmniejsza się potrzeba hospitalizacji w zamkniętych placówkach. To, jak ta zmiana była konieczna, pokazuje nam sytuacja pandemii. Dzięki temu udało się, choć części pacjentów, udzielić pomocy w sytuacji, gdy szpitale przechodzą kwarantannę lub zostały przekształcone w szpitale zakaźne. Dlatego im bardziej rozbudowana jest opieka psychiatryczna poza szpitalem, tym lepiej dla pacjentów. Każdego dnia obserwujemy i analizujemy bariery w realizacji reformy, aby zaraz po ustąpieniu nasilenia epidemii dokonać podsumowania i przedstawić ministrowi wnioski.

fot. pixabay.com

Czy w ślad za epidemią koronawirusa może Polskę nawiedzić epidemia zaburzeń psychicznych?

Uczymy się, kiedy naprawdę konieczna jest hospitalizacja, a ile problemów ze zdrowiem psychicznym możemy rozwiązać poza leczeniem szpitalnym jak najbliżej domu osoby, która potrzebuje pomocy, tak aby mogła później aktywnie wrócić do życia społecznego. To, że musimy odejść od psychiatrii opartej na wielkich instytucjach, uzmysławia nam właśnie sytuacja w domach pomocy społecznej. Gdyby zamiast nich funkcjonowały małe, zdecentralizowane placówki, nastawione bardziej na autonomię mieszkańców, to łatwiej byłoby im pomagać, gdy w takim miejscu pojawi się osoba zarażona i przez to cały DPS musi zostać poddany kwarantannie.

Podobnie osoby chorujące psychicznie powinny być leczone w oddziałach w szpitalach wielospecjalistycznych.

Dyskusję na ten temat mamy już za sobą i to od kilkudziesięciu lat. Panuje konsensus co do tego, że leczenie psychiatryczne i równoległa opieka somatyczna oraz wsparcie w powrocie do nauki i pracy powinny być udzielane możliwie najbliżej miejsca zamieszkania. Niestety, obecnie szpitale psychiatryczne często nie są do takiego kompleksowego programu jeszcze przygotowane, gdyż utrudnia im to nierówne rozmieszczenie na terenie kraju, jak i zła organizacja oraz finansowanie psychiatrii. Pamiętajmy, że ostry epizod chorobowy to tylko epizod w życiu człowieka. A potem jest życie z chorobą i ono toczy się już poza szpitalem. I dlatego potrzebna jest praca z pacjentem, która pozwoli mu wrócić do życia w społeczeństwie, zbudować kompetencje do radzenia sobie ze stresem i uniknąć nawrotu choroby. A wszystko po to, by przerwać sytuację, w której życie pacjenta przypomina drzwi obrotowe prowadzące od jednego kryzysu do następnego i od jednej hospitalizacji do następnej.

Bardzo ciekawa metafora. Mnie ona przywodzi na myśl kondycję współczesnego człowieka, który żyje od jednego kryzysu do drugiego – co bardzo uwidoczniła ta epidemia. Jak ona wpływa na zdrowie psychiczne?

Na pewno wiąże się z kumulacją stresu. A stres ma niejedno oblicze i przychodzi do nas z bardzo wielu źródeł. Różnimy się stopniem odporności, a kompetencji w radzeniu sobie ze stresem nabieramy przez lata. Składa się na to cała historia naszego życia. To, jak uda się nam przejść przez ten trudny czas, zależy od tego, jakie zasoby psychiczne posiadamy, jak nauczyliśmy się sobie radzić w sytuacjach trudnych, ale też jaką sieć kontaktów zbudowaliśmy i czy mamy korzystne warunki w swoim otoczeniu. Mogę tu podać taki przykład: jeżeli ktoś, załóżmy, mieszka ze wspierającą się rodziną, na wsi i ma możliwość wyjścia z domu, pracy w ogrodzie, to łatwiej mu będzie poradzić sobie ze stresem podczas epidemii. Jeżeli ma wypracowaną umiejętność radzenia sobie ze stresem i odpowiednie do tego warunki, to doświadczenie epidemii będzie trudne, ale uda mu się z niego wyjść obronną ręką.

A jeśli nie ma tych kompetencji i warunków?

Jeżeli nie będziemy mieli dookoła siebie różnych źródeł oparcia, a wręcz będziemy przebywali w nieżyczliwym, może nawet wrogim środowisku, wśród osób, od których przez lata chcieliśmy się izolować, to może wystąpić ryzyko dekompensacji psychicznej, związane z pogłębiającym się stresem. Szczególnie narażone są osoby, które już przed epidemią znalazły się w dramatycznej dla siebie sytuacji: rozwodu, utraty pracy, choroby, śmierci bliskiej osoby czy też doświadczające przemocy.

fot. freeimages.com

Nasuwa się myśl, że najbardziej zagrożoną grupą są single pracujący na umowach śmieciowych i żyjący w wynajętych mieszkaniach z dala od rodziny.

Dodałbym jeszcze – zabijający samotność alkoholem i narkotykami. Ta grupa bez wątpienia narażona jest na rozchwianie zdrowia psychicznego. Ale nie ona jedna. To również szczególnie trudny czas dla osób w wieku dojrzewania. Jest to okres zwiększonej niestabilności psychiki. Przeżywa się wtedy trudności z określeniem samego siebie, bunt i liczne emocje, które trudno jest zharmonizować. Teraz na te wszystkie trudności nakłada się przymus izolacji, ograniczenia kontaktów z innymi ludźmi, z rówieśnikami, uprawiania sportu i innych form rozładowania napięcia. Kolejną grupą są seniorzy. Często schorowani, samotni, pozbawieni kontaktu z dziećmi. Oni bardzo mocno cierpią przez poluzowanie więzów rodzinnych, brak oparcia ze strony najbliższych i brak towarzystwa. Jak pan wie, setki tysięcy polskich kobiet opiekują się takimi seniorami w zachodniej Europie – i przez to nie mogą zająć się swoimi dziadkami czy rodzicami. Są też takie dramatyczne grupy ryzyka jak osoby bezdomne. Pozbawione nie tylko naturalnego oparcia psychicznego, jakim jest dom, ale też dostępu do odpowiedniego pożywienia czy opieki medycznej.

Czy istnieje jakiś sposób na złagodzenie psychologicznych skutków epidemii?

Jednym z nich jest na pewno prawdziwy wybuch solidarności społecznej, aktywność wielu organizacji pozarządowych. Ludzie pomagają sobie, kupują jedzenie pracownikom ochrony zdrowia, opiekują się osobami potrzebującymi pomocy etc. Pacjenci też pomagają sobie wzajemnie. Widzę wiele tego typu inicjatyw – coraz więcej mówi się o tym, jak można pomagać sobie nawzajem. Zmieniła się też narracja mediów – choćby dlatego, że negatywnych informacji jest tak wiele, iż atrakcyjnym newsem stał się dziś ten pozytywny. Epidemia to też czas na to, byśmy przemyśleli, co w naszym życiu jest ważne, jakie cele powinniśmy sobie stawiać etc. Jakie znaczenie mają dla nas przyjaciele, rodzina i co jest sensem naszego życia.

Coraz częściej słyszę, że epidemia to lekcja dla ludzkości o tym, co naprawdę jest sensem życia. Być może przekonamy się, że to nie telewizor na połowę ściany czy wycieczka zagraniczna, ale dobre relacje z ludźmi.

Może zamiast jeździć po świecie, docenimy jeziora mazurskie czy bieszczadzkie połoniny. A jeść będziemy raczej twaróg z pobliskiej mleczarni czy rzodkiewkę od lokalnego producenta, a nie produkty przewożone w chłodniach tysiące kilometrów z odległych stron świata. Może docenimy najbliższe otoczenie. Użył pan słowa „lekcja”. A z lekcjami jest tak, że niektórzy odrabiają je na piątkę, a inni wcale. Powstaje pytanie, jak zdamy tę lekcję jako społeczeństwo.

Przyznam, że dla mojego i młodszych pokoleń bardzo ważna jest kwestia zmian klimatycznych. Mówi się wręcz o depresji klimatycznej spowodowanej lękiem przed katastrofą ekologiczną.

Ludzie mają różny stopień świadomości. Można tu zadać pytanie o nasz wpływ na środowisko naturalne i nasz odbiór tego, jak natura się zmienia. Ja bardzo lubię pojechać sobie na Spisz. Gdy jedzie się tam z Krakowa, mija się Bukowinę i skręca w lewo. I nagle ze świata krzykliwych reklam, jazgotu, harmidru wjeżdża się w przestrzeń zieloną, cichą i czystą. Nagle trafia się do świata żyjącego w zgodzie z naturą.

fot. freeimages.com

Dla kontrastu mogę podać pozbawiony od 30 lat obwodnicy Kraków. Do mojego miasta przyjeżdżają dziennie setki tysięcy aut, do czego jest ono kompletnie nieprzygotowane. Potworne zanieczyszczenie z pewnością powiązane jest z odpornością na zakażenia wirusami. Kraków odwiedzają też miliony turystów, przez co jest potwornie zatłoczony i ponad miarę zagęszczony. A teraz, podczas epidemii, gdy miasto jest niemal puste, niebo zrobiło się czyste i nagle pojawiła się przestrzeń do życia, jakiej nie było tu od pięciu dekad. To wszystko skłania do zadania pytania o granice ludzkiej troski o najbliższe otoczenie. Pewnie też zachłanności i konsumpcyjnego stylu życia, o czym już wspominaliśmy w rozmowie. Mieliśmy według Biblii czynić sobie ziemię poddaną, ale chyba źle zrozumieliśmy to poddaństwo. Być może świadomość kryzysu klimatycznego i epidemia przyczynią się do jakiegoś samoograniczenia i zdamy sobie sprawę, że nasza władza nad światem jest ograniczona i pozorna.

I tak psychiatria łączy się z ekologią.

Psychiatria od zawsze dotyczyła tego, że człowiek pragnie harmonii. Jednak, aby mieć harmonię wewnątrz siebie, człowiek musi ją mieć także na zewnątrz. I na odwrót – nasz wewnętrzny porządek kształtuje świat dookoła nas. Jeśli więc pragniemy żyć w harmonii, to musimy żyć w harmonijnym świecie i taki świat dookoła siebie tworzyć. Tymczasem naszą harmonię niszczą niestabilność, hałas, nieporządek, stres etc. Dlatego nasze zdrowie psychiczne wymaga, byśmy zadbali o środowisko życia, by było czyste, zdrowe i harmonijne.

Prof. Andrzej Cechnicki, psychiatra i psychoterapeuta, superwizor psychoterapii PTP, kierownik Zakładu Psychiatrii Środowiskowej Katedry Psychiatrii CMUJ w Krakowie. Krajowy koordynator Programu Przeciwko Piętnie i Wykluczeniu Osób Chorujących Psychicznie we współpracy z WHO. Pomysłodawca i realizator krakowskiego systemu leczenia i rehabilitacji osób chorujących na schizofrenię oraz programu integracji zawodowej: Pensjonatu „U Pana Cogito”, „Cateringu Cogito” i „Zielonego Dołu”, w których zostały zatrudnione osoby po kryzysach psychicznych. Współtwórca i wieloletni Przewodniczący Zarządu Sekcji Psychiatrii Środowiskowej i Rehabilitacji ZG PTP oraz Wiceprzewodniczący Komisji ds. Reformy i realizacji NPOZP ZG PTP. Współtwórca i honorowy Przewodniczący PNTZP, Przewodniczący Ogólnopolskiego Porozumienia na rzecz Realizacji NPOZP w Polsce. Redaktor Czasopisma „Dialog”. Autor ponad stu publikacji z zakresu schizofrenii, rehabilitacji i psychiatrii społecznej, m.in. monografii Schizofrenia – proces wielowymiarowy. Krakowskie prospektywne badania przebiegu, prognozy i wyników leczenia. Redaktor (wspólnie z Anną Liberadzką) książki Umacnianie i zdrowienie. Dać nadzieję.