Ciężka dola (nie) ubezpieczonego

Niepełnosprawni, jak i osoby sprawne, poszukują możliwości ubezpieczenia się na wypadek różnych okoliczności. Nie wszystkie oferty są jednak dla nich dostępne.

W ocenie towarzystw ubezpieczeniowych, jedynie przy ubezpieczeniach majątkowych niepełnosprawność nie odgrywa większej roli. Ograniczenia zaczynają się na ogół przy ubezpieczeniach następstw nieszczęśliwych wypadków, choć i w tej ofercie jest sporo propozycji dostępnych także dla osób niepełnosprawnych. Takie ubezpieczenie bez większych problemów mogą uzyskać osoby prowadzące samochód. Wystarczy, że mają aktualne dokumenty do prowadzenia pojazdu, gdyż w związku ze stanem zdrowia i tak regularnie przechodzą okresowe kontrole i badania lekarskie, konieczne do przedłużenia takiego uprawnienia. W powszechnej opinii panuje jednak przekonanie, że w tej grupie osób występuje zwiększone ryzyko narażenia na wypadki. 

Nie potwierdzają tego jednak dane statystyczne. W policji obliczono liczbę wypadków komunikacyjnych, w których uczestniczyły osoby niepełnosprawne. Okazało się, że powodują one znikomy procent wypadków w stosunku do wydanych w tej grupie praw jazdy. Wyniki te pokazują, że osoby niepełnosprawne, będąc doświadczonymi przez los, są szczególnie ostrożne i nie ryzykują. W tym znaczeniu należą do grupy niskiego ryzyka. W ubezpieczeniach następstw nieszczęśliwych wypadków osoby niepełnosprawne niekiedy inaczej rozumieją sformułowanie "nieszczęśliwy wypadek". Dla towarzystwa będą to wyłącznie takie zdarzenia, które zostały wywołane siłą zewnętrzną, np. potrącenie przez samochód, przygniecenie konarem drzewa, uderzenie piłką itp. Osoba niepełnosprawna może zaliczyć do nich także wypadki wywołane jakimś niespodziewanym zaburzeniem naturalnych funkcji organizmu. 

Ryzykowna grupa?

Najwięcej ograniczeń może wystąpić w związku z ubezpieczeniem na życie, ponieważ jednym z czynników, od których zależy zawarcie tej umowy, jest stan zdrowia klienta. Towarzystwa ubezpieczeniowe wymagają od osób niepełnosprawnych wypełnienia szczegółowego kwestionariusza medycznego, a czasem także kierują na dodatkowe badania. Przed podpisaniem umowy będą starały się dokładnie ustalić, jak stopień niepełnosprawności przekłada się na wzrost ryzyka ubezpieczeniowego.

- Oznacza to również dokładne wypytywanie o wszystkie szczegóły, które mogą mieć związek z określeniem ryzyka: a więc jakie człowiek przeszedł choroby, ile razy była hospitalizowany, czy i jakie miał wypadki, jakie zażywa albo zażywał lekarstwa, w jakim żyje środowisku, gdzie pracuje, jak aktywnie żyje itp. - mówi Krystyna Krawczyk, Dyrektor Biura Rzecznika Ubezpieczonych.
Towarzystwa ustalają więc indywidualną wysokość stawki ubezpieczeniowej w zależności od stanu zdrowia klienta. Dla części osób niepełnosprawnych ubezpieczenia na życie mogą wyglądać bardzo interesująco - są niepełnosprawności, które nie mają przełożenia na długość życia i inne ryzyka - bowiem w katalogu mieszczą się ubezpieczenia od śmierci, trwałej i częściowej niezdolności do pracy, uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku, na skutek groźnej choroby, ubezpieczenia transplantacji, całego szeregu chorób i operacji. Nie obejmują one jednak wszystkich przypadków. Dla osób z poważnymi schorzeniami, a już zwłaszcza ze schorzeniami sprzężonymi, podstawowym ograniczeniem będzie rosnąca składka ubezpieczeniowa albo w ogóle odmowa ubezpieczenia. Zdaniem Dariusza Rosy, brokera ubezpieczeniowego, w tej grupie dużym ryzykiem obarczone są także osoby z wadami wrodzonymi. 

Nabyte niepełnosprawności są generalnie łatwiejsze do ochrony ubezpieczeniowej. To samo dotyczy osób w podeszłym wieku. Katalog dodatkowych świadczeń ograniczy także brak słuchu lub wzroku. Towarzystwa niekiedy godzą się na ubezpieczenie chorej, niepełnosprawnej osoby, ale wyłącznie na wypadek jej śmierci, bez możliwości ubezpieczenia w związku z pobytem w szpitalu, konkretnym zachorowaniem lub utratą zdolności do pracy. W przypadku osób głuchoniemych i niewidomych mogą zgodzić się na ubezpieczenie na wypadek zachorowania i śmierci, lecz nie następstw nieszczęśliwych wypadków. I w tej sytuacji, jeśli się zgodzą, to mocno podniosą składkę. - Na rynku na szczęście rośnie konkurencja, więc i towarzystwa ubezpieczeniowe są bardziej skłonne do podjęcia większego ryzyka w celu pozyskania klienta - mówi Dariusz Rosa. 

Co komu się należy

Prawdziwe problemy zaczynają się wtedy, gdy doszło do wypadku, a osoba poszkodowana chce uzyskać odszkodowanie. Sprawa się komplikuje, gdy zachodzi podejrzenie, że przyczyną wypadku mogła być niepełnosprawność lub choroba (czy nawet zażycie w trakcie podróży jakiegoś leku, którego wcześniej poszkodowany nie stosował). Choć trudno z góry posądzać towarzystwa ubezpieczeniowe o złą wolę, to w wielu wypadkach odmawiają one wypłaty odszkodowania. Wystarczy znalezienie jednej niejasności w polisie, aby odesłali dokumenty ubezpieczonemu z informacją, że odszkodowanie mu nie przysługuje. Problemy dotyczą nie tylko odmowy wypłaty odszkodowania, ale też wysokości odszkodowania, przeciągania się w nieskończoność procedury oraz jawności postępowania odszkodowawczego. W tym ostatnim przypadku towarzystwa często nie chcą poprzeć swego stanowiska przedstawieniem dowodów i okazaniem stosownych dokumentów (np. odmawiają wypłaty odszkodowania, twierdząc, że w podanych przez poszkodowanego okolicznościach nie mogło dojść do wypadku). Dzieje się tak, pomimo że mają obowiązek uzasadniać każdą swoją decyzję.

 - W umowie jest zapis, że jeśli klient wprowadza towarzystwo w błąd, to może ono odmówić w całości lub w części prawa do należnego świadczenia lub odszkodowania - dodaje Krystyna Krawczyk. - Jeśli zakład ubezpieczeń uzna, że klient zrobił to celowo, to potraktuje go jak przestępcę ubezpieczeniowego, który próbuje wyłudzić pieniądze. Każdego roku kilka tysięcy osób zwraca się z prośbą o interwencję do Rzecznika Ubezpieczonych. W ok. 30 proc. podejmowanych spraw dochodzi do korzystnej dla skarżącego zmiany stanowiska zakładu ubezpieczeń. Dla osób niepełnosprawnych starających się o wypłatę ubezpieczenia należnego z tytułu zawartej umowy szczególnie uciążliwe może być zebranie wielu dokumentów, jakich żąda towarzystwo. Konieczność przedstawienia niektórych budzi wątpliwości Rzecznika Ubezpieczonych. Domaganie się ich może mieć na celu odsuwanie w czasie wypłaty odszkodowania.  Biuro Rzecznika bada, jaki wpływ miało niedostarczenie jakiegoś dokumentu przez poszkodowanego na wysokość i termin wypłaconego odszkodowania. Opóźnianie wypłaty odszkodowania z powodu "niewyjaśnienia wszystkich okoliczności zdarzenia" i braku "wszystkich dokumentów", może sprawić, że wiele osób niepełnosprawnych odstąpi od ubiegania się o wypłacenie ubezpieczenia.

Towarzystwa skrzętnie wykorzystują i inne sytuacje. Częstym powodem do odmowy wypłaty ubezpieczenia jest nieterminowe opłacanie składek. A osobom niepełnosprawnym, z wiadomych względów, może przytrafić się to częściej niż innym. Nieterminowa wpłata wystarczy, aby odmówiono im wypłaty ubezpieczenia, pomimo że dotąd wszystkie zobowiązania były regulowane w terminie. Zakłady ubezpieczeniowe mają jednak obowiązek przypomnieć "spóźnialskiemu" o niedotrzymaniu terminu uregulowania składki i wyznaczyć mu termin na jej opłacenie. Dopiero gdy ubezpieczony nie zareaguje, można rozwiązać umowę. Osoby, które mają kłopoty zarówno na etapie zawarcia umowy ubezpieczenia, jak też w trakcie jej trwania lub z uzyskaniem odszkodowania, mogą skorzystać z pomocy pośrednika ubezpieczeniowego, tj. multiagenta lub brokera ubezpieczeniowego, albo też zwrócić się do Rzecznika Ubezpieczonych z prośbą o udzielenie porady prawnej lub podjęcie interwencji. - Ze swojej praktyki wiem, że dużo w tym procesie może zmienić pojawienie się pośrednika - mówi Dariusz Rosa. - W momencie kiedy osobę niepełnosprawną zaczyna reprezentować specjalista, towarzystwa zwykle podejmują negocjacje. Najlepiej aby to właśnie pośrednik napisał i podpisał pismo w imieniu poszkodowanego. Niekiedy wystarczy, że poinformuje on w nim towarzystwo, że będą naliczane odsetki za opóźnianie wypłaty odszkodowania, oraz obciążenie go innymi kosztami, aby się ugięło. Posiadając dużą wiedzę oraz znając wszystkie warunki zawartej umowy, pośrednik może nawet wskazać na nowe roszczenia, o które klient nie wystąpił, bo był ich nieświadomy. Ich wskazanie może sprawić, że towarzystwo będzie chciało szybko zamknąć sprawę i zgodzi się na wypłatę. Najlepiej także zwrócić się do towarzystwa ubezpieczeniowego o zamkniętą listę dokumentów niezbędnych do przeprowadzenia likwidacji szkody. 

Które towarzystwo?

Korzystnym rozwiązaniem dla osób niepełnosprawnych, choć jeszcze mało w Polsce przez nich wykorzystanym, może być negocjowanie z towarzystwami ubezpieczeniowymi grupowych warunków ubezpieczenia. W ten sposób ryzyko rozkłada się na większą liczbę osób, a co się z tym wiąże, można uzyskać niższe indywidualne składki. Jest to i szansa, ale także wyzwanie dla setek istniejących w Polsce stowarzyszeń skupiających osoby niepełnosprawne. Biorąc pod uwagę niższe dochody tej grupy, wydaje się, że jest to obecnie jedyny sposób na poszerzenie dostępności ubezpieczeń dla tych osób. Towarzystwa są skłonne w tej sprawie rozmawiać ze stowarzyszeniami i innymi organizacjami, jeśli zainteresują się one jakimiś ubezpieczeniem. Im także łatwiej będzie negocjować specjalne warunki, zniżki, upusty i rabaty. Dotyczy to zwłaszcza ubezpieczeń na życie.

 - Nie widzę potrzeby tworzenia jakiegoś specjalnego katalogu ubezpieczeń dla osób niepełnosprawnych - dodaje Dariusz Rosa. - To raczej stowarzyszenia powinny wykazać aktywność i zainteresować swych członków ubezpieczeniami, a potem podjąć rozmowy z towarzystwami ubezpieczeniowymi, by zapewnić zainteresowanym świadczenia dotąd dla nich niedostępne lub zbyt drogie.

Ubezpieczający się indywidualnie nie powinni podejmować decyzji po poznaniu oferty tylko jednego towarzystwa, ale po kilku i po dokładnym ich porównaniu. Oznacza to konieczność spotkania się z kilkoma agentami różnych towarzystw, a najlepiej z brokerem lub muliagentem. Unikać powinno się zwłaszcza ofert określanych jako "szczególne okazje", które znacznie ograniczają odpowiedzialność towarzystwa i mają najwięcej wyłączeń.
Nie można mieć złudzeń, towarzystwa ubezpieczeniowe są spółkami akcyjnymi nastawionymi na zysk. Świadczenia dla klientów niepełnosprawnych obarczone są największym ryzykiem, dlatego to właśnie im stwarza się najwięcej ograniczeń. Szansą dla nich mogą być jednak ubezpieczenia grupowe, które powinny pilotować organizacje skupiające osoby o podobnych schorzeniach i potrzebach.  Rynek ubezpieczeniowy w Polsce wciąż się rozwija, wzrasta konkurencja i pojawia się coraz więcej propozycji. Wśród nich są oferty grupowe, specjalne dla osób niepełnosprawnych, jak np. Warty SA "Dar Miłości" czy towarzystw Generali Polska i Hestia dla pracowników zatrudnionych w zakładach pracy chronionej. To pierwsze jaskółki. Towarzystwa ubezpieczeniowe zdają sobie sprawę, że rynek osób niepełnosprawnych jest duży i wciąż niezagospodarowany. Niepełnosprawni będą zawsze i zawsze będą mieli określone potrzeby.

Zanim wyjedziesz 

Osoby niepełnosprawne, o obniżonej odporności organizmu czy przechodzące różne stany chorobowe, wyjeżdżając za granicę, często ubezpieczają koszty leczenia w szpitalu na wypadek zachorowania. Niektórzy nie zwracają jednak uwagi na ăwyłączeniaÓ oznajmiające, że towarzystwo nie pokrywa kosztów leczenia, jeśli jest ono wynikiem choroby istniejącej przed zawarciem umowy, nawet jeśli ubezpieczony o niej nie wiedział. Oznacza to, że jeśli u osoby niepełnosprawnej (i każdej innej) wystąpi po raz pierwszy np. atak śpiączki cukrzycowej czy wylew krwi do mózgu, to wypłata świadczenia pokrywającego koszty pobytu w szpitalu za granicą, może nie nastąpić. Zakład ubezpieczeń może bowiem dowodzić, że schorzenia te istniały już przed wyjazdem. Poza tym towarzystwo ma prawo przed wypłatą ubezpieczenia  zapoznać się z całą dokumentacją medyczną ubezpieczonego, znajdującą się we wszystkich placówkach zdrowia, z których usług ubezpieczony korzystał, co pozwala na wykazanie powiązania między dawno stwierdzonym stanem chorobowym czy dolegliwością, a schorzeniem ubezpieczonego powstałym podczas wyjazdu za granicę. 

Czytaj uważnie 

Umowy dotyczące ubezpieczeń nie są, niestety, napisane i skonstruowane w sposób przyjazny wielu osobom, miedzy innymi z powodu specjalistycznego języka i złożonej tematyki. Uważa się, że niektóre towarzystwa nadużywają pseudospecjalistycznych określeń, które sprawiają, że dla przeciętnego Kowalskiego tekst umowy staje się trudny i zawiły. Dlatego trzeba czytać je bardzo uważnie i przy każdej wątpliwości prosić o wyjaśnienie. Agent, jeśli klient nie pyta, może nie wyjaśnić wszystkich kwestii. Później trudno będzie cokolwiek dowieść - np. że pośrednik czegoś nie wyjaśnił, coś ukrył, wprowadził w błąd. Szczególnie jeśli sami nie zapoznaliśmy się dobrze z tekstem. Szanujące się towarzystwa na początku umowy umieszczają słowniczek pojęć, który objaśnia i komentuje użyte słowa i wyrażenia. Należy się z nim zapoznać. Również dokładnie trzeba sprawdzić, jaki jest zakres ochronny umowy i wyłączenia dotyczą odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Wyjeżdżając na wypoczynek z biurem podróży, należy sprawdzić, w jakim zakresie ubezpieczyły one koszty leczenia za granicą i następstwa nieszczęśliwych wypadków wycieczkowiczów. Biura często bowiem wykupują tanie ubezpieczenia. Należy dla własnego dobra dodatkowo się doubezpieczyć. Na koniec trzeba pamiętać, że po wypadku to osoba niepełnosprawna będzie musiała dowieść swych racji i przedłożyć wszystkie dokumenty wymagane umową ubezpieczenia.

Tekst: Piotr Stanisławski
Ilustracje: Monika Duliasz